Первейшее лекарство состоит в том, чтобы не относиться к большому обществу слишком серьезно и интересоваться тем, с кем имеешь дело.
Пол Гудмен


Copyright © 2007
Gestalt Life

Травма, стресс, кризис. ПТСР /
Кондратенко С. Избранные аспекты работы с горем в гештальт-методе

Российский гештальт. Вып. 5 / Под ред. Н.Долгополова, Р.Ефимкиной. - Новосибирск: Научно-учебный центр НГУ, 2003.
 
Как известно, гештальт-подход является феноменологическим методом [2]. Это значит, что в первую очередь гештальт-терапевт обращает внимание именно на те феномены, что встречаются в поле его взаимодействия с клиентом. Гештальт-терапевт также обращает внимание и на смысловые поля каждого конкретного клиента (так как известно, что смысловые поля людей часто весьма различны), то есть выясняет значения отдельных фактов и событий в его жизни. Таким образом, смысл самого понятия "горе", а также те жизненные события, которые приводят к его переживанию, у каждого человека могут значительно варьировать. В этом контексте переживаться как горе могут не только события, связанные со смертью близких людей, но и такие, как расставание, смерть любимого животного и т. д. И именно в понимании субъективной значимости горя для каждого конкретного человека мы и будем вести речь в данной статье, а именно о таких феноменах, как выражаемые либо подавляемые эмоциональные реакции (как правило, отрицательного заряда) организма, возникающие в связи с фрустрацией потребностной сферы.
Ситуация потери характеризуется тем, что объект среды, в которой функционирует организм испытывающего горе, исчезает. В связи с этим возникает сильная фрустрация, так как целый ряд потребностей, удовлетворение которых связывалось с ушедшим, не находит своего выхода. Сопоставляя вышесказанное с идеей незавершенных действий, обсуждаемой в гештальт-методе [8], можно выделить как так называемые «потребностно незавершенные ситуации», которые содержат неудовлетворенные потребности, возникающие в результате прерывания цикла формирования и завершения гештальта (речь идет именно о тех прерываниях, которые происходят под влиянием внешних событий), так и эмоционально незавершенные ситуации (действия). Последние состоят из чувств, эмоций, переживаний, которые не были выражены и разрешены. С одной стороны, это те чувства, что не были разрешены до момента исчезновения объекта потребности, так как гештальт-метод полагает, что организм остается с незавершенными ситуациями, если он не может выразить страх, боль, гнев, разочарование, любовь, возмущение, печаль, обиду и т. д., которые возникли в прошлом и в отношениях со значимыми людьми. С другой стороны, это те чувства, которые возникли непосредственно как реакция на утрату: боль, печаль, тоска, вина, возмущение, жажда мести, ярость, беспомощность, обида, страх, ужас, безнадежность, бессилие и т. п. [7].
Далее имеет смысл говорить о четырехфазной структуре переживания горя, которую предложил Н.Долгополов на одной из сессий по программе обучения гештальт-терапевтов 2 ступени [5].
1 стадия - стадия шока, или предконтакт. На этой стадии объект, с которым было связано удовлетворение целого ряда потребностей, исчезает. Организм противится осознанию потери, работая на неосознавание горя. У людей возникают затруднения в связи с неспособностью построить гештальт с ясными контурами, в результате чего фигура потери не может четко дифференцироваться из фона. Работает конфлюэнтный механизм регуляции границ. И здесь необходимо отметить, что наряду с тенденцией к проживанию, завершению у человека также действует тенденция к избеганию [19], которая удерживает от проживания горя. Этот фактор подавляет эмоциональное выражение, удерживает организм от полного присутствия в настоящем моменте жизни. Дело в том, что эмоции, связанные с ситуацией горя, могут быть настолько сильны и болезненны, что организм бережет себя, работая на неосознавание, саморегулируясь. Когда боль утраты непереносима, возникает искушение отвергнуть ее, убежать. В стадии шока человек может вести себя неадекватно, например, смеяться или заниматься своими обычными делами, делая вид, что ничего не произошло. Отсутствие ресурсов, то есть поддержки и самоподдержки, мешает осознаванию, заставляя пребывать в конфлюэнции. К концу 1 стадии фигура потери более-менее четко дифференцируется из фона. Сложный вопрос, нужно ли побуждать к осознаванию на этой стадии. По крайней мере, по нашему мнению, необходимо быть очень чувствительным на границе контакта с таким человеком. Возможно, потребуется наращивание ресурсов для дальнейшей работы, просто нормализация цикла «сон-бодрствование». Увеличить ресурс для дальнейшей работы могут также и фармакологические препараты. Необходима эмоциональная поддержка, возможно применение рисуночных, медитативных техник, техник работы с телом. Интересным способом повышения самоподдержки является, на наш взгляд, бесконфликтная составляющая метода символдрамы, когда клиент работает в образном пространстве над символами, имеющими связь с удовлетворением архаических потребностей, а также работа с мотивом "змея" [6, 10, 11]. Важно отметить, что при осознавании истинного смысла происшедшего у ряда клиентов может наступать облегчение.
2 фаза - фаза собственно горевания (говоря языком гештальта, контактирование). Эта стадия включает эмоции различного рода, о них уже упоминалось выше, которые остались невостребованными при исчезновении объекта, а также те эмоции, которые вызвал сам этот факт. В этой связи представляется важным привести мнение И. Ялома, который считает, что в случае смерти речь идет не только о потере, но и об осознавании конечности собственного бытия. Утрата несет, по мнению Ялома, следующее послание: «Если твоя мать (отец, ребенок, супруг и т. д.) умерла, значит, умрешь и ты» [13]. То есть значение потери может способствовать встрече человека с его собственной будущей смертью. Таким образом, помимо чувств боли, печали, вины, злости и т. д., возможно присоединение осознаваемых или нет чувств тревоги и страха смерти. Конечно, вышесказанное подлежит проверке у каждого конкретного клиента, так как гештальт-метод опирается на феноменологию переживаний, а версии и гипотезы проверяются экспериментально.
Возвращаясь к описанию 2 стадии, важно заметить, что здесь эмоции начинают требовать своего проявления. Можно также сказать, что это стадия "накопления" чувств. Здесь очень желательно для клиента иметь рядом с собой кого-нибудь, при участии кого возможно выражение этих переживаний. Так, по мысли Г.Платонова, бесполезно переживать горе в одиночку. Часто таким человеком и является терапевт. Переживающий горе зачастую ищет именно тех людей, с которыми он мог бы выговориться. Однако найти их иной раз бывает достаточно проблематично, и одной из причин здесь может являться собственное избегание у потенциального объекта такой потребности. Если эмоции выразить некому, идет застревание на 2 фазе.
На 3 стадии (стадия полного, или финального, контакта) происходит собственно эмоциональное отреагирование, проживание траура, это стадия встречи с объектом потребности в выражении чувств переживающего горе. Технически со стороны гештальт-терапевта это может предлагаться как «говори прямо ему» через технику «пустого стула» (либо через написание писем), либо как «говори мне о нем», или «говори мне, что у тебя к нему». Возможно также использовать и диалоги с ушедшим, при этом, как нам представляется, существует возможность брать ресурс из роли ушедшего [5]. На 3 фазе происходит кристаллизация преобладающих эмоций к умершему, после чего они выражаются в каких-либо действиях, например, при злости могут выбрасываться вещи этого человека, или оттягивается время установки памятника на могиле, при прощении - появление "очищенного" образа ушедшего и т. д. Все это может происходить на неосознаваемом уровне. Проявляются также и незавершенные действия с ушедшим. Особо хочется сказать о системе ритуалов. По мысли Д. Зинкера [4], в любой культуре существуют ритуалы, поддерживающие потребности людей в скорби и сохранении памяти об ушедшем. Более того, такие вещи люди зачастую сами придумывают себе. Они помогают избежать блуждания в темноте утраты и облегчают возвращение к нормальной жизни. Так, религиозные ритуалы дают возможность (мы не рассматриваем здесь религиозного смысла подобных действий) чтить память, являясь сильнодействующим средством. Таким способом и окружающие также имеют возможность поддержать людей в их скор6и, помогая, например, устраивать поминки. В психотерапии также могут быть придуманы ритуалы, приемлемые для клиентов. По мысли Зинкера, не может существовать «правильного» или «неправильного» траура по ушедшим. Обобщенные аспекты траура - принятие, ярость, печаль - не более чем теория на фойе реальных переживаний. Семейный ритуал дает возможность каждому выразить свои личные чувства к ушедшему. Такие ритуалы могут позволять говорить членам семьи в один голос, даже если они испытывают разные чувства [4]. Таким образом, становится понятным, что гештальт-терапия показывает пути «завершения» чувств в работе с горем. Ф.Перлз описал такие феномены, ведущие к завершению, как «прощание», «прощение», «благодарность» [8]. И принципиально в гештальт-методе то, что клиент учится осознавать неразрешенные эмоции и не подавлять их, а разрешать им уходить через проявление энергии чувств в среду, балансируя на границе контакта, в рамках работы функций "Self". По выражению Г.Платонова, «не прожив траур, не откроешь сердце для любви».
4 стадия, последняя - постконтакт. Происходит закрытие границы «организм-среда», начинается работа по ассимиляции прожитого опыта, принятию необходимости его присутствия в организме [5].
Стоит подчеркнуть, что протекание переживаний, связанных с ситуацией утраты, не происходит строго линейно в соответствии с вышерассмотренными фазами. Скорее, это возвратно-поступательный процесс, характеризующийся движением вперед с отступлениями на уже ранее пройденные этапы.
Далее необходимо сказать несколько слов о тех потребностях, которые обычно фрустрируются в связи с уходом близких. Как уже отмечалось, это может касаться утраты любви, радости, поддержки, чувств безопасности, собственной значимости, самоценности и достоинства, а также потери близкой души, которая разделяла взгляд на мир, чувства, экзистенцию переживающего траур. Видимо, удовлетворение этих прерванных потребностей может вписываться в контекст четырехстадийной модели проживания горя. И здесь важную роль играют отношения по типу "Я-Ты" между психотерапевтом его клиентом [12]. Более того, клиенту приходится как бы заново приобретать опыт удовлетворения фрустрированных потребностей, находя новые формы контакта со средой.
Интересно отметить, что на цикл проживания траура могут накладываться и более древние незавершенные ситуации из личной истории клиента (возможно, даже и из родовой истории), активируемые утратой, и это привнесет в психотерапию с таким клиентом дополнительный, а возможно, и даже основной аспект.
Имеет смысл сказать несколько слов про длительность цикла проживания траура и отдельных его стадий. Принято считать, по данным Г.Платонова (взято из сессии по совершенствованию в гештальт-методе по программе 3 ступени), что сильный траур может длиться в пределах 1 года. Это так называемый "нормальный" траур. Однако различного рода обстоятельства, такие, как особенности построения контакта горюющим, его характерные способы регуляции границы контакта и защитные механизмы (например, ретрофлексивный клиент будет проживать горе неэффективно, так как имеет склонность удерживать внутри организма свои переживания, не вынося их на границу контакта, что будет блокировать потребность в действиях по проживанию траура), а также различные влияния среды могут осложнять процесс «нормального» протекания траура. Такого рода разделение внутреннего и внешнего является условным, так как эти факторы находятся друг с другом в постоянном взаимодействии. Однако имеет смысл сказать более конкретно о внешних влияниях. Как уже упоминалось, у организма наряду с тенденцией к проявлению себя существует и внутреннее движение к самоограничению. Можно сказать, что и у «социального организма» присутствуют в поведении те же векторы. И проявляться это может следующим образом: с одной стороны, имеются ритуалы горевания, традиции оплакивания, поддержки и т. п.; а с другой - противоположные влияния, например, подобные высказывания: «Ну хватит, сколько можно убиваться!»; «Ты еще молодая, родишь еще ребенка»; «О мертвых - либо хорошо, либо никак»; «Нельзя злиться на мертвых»; «Ему там плохо от твоих слез»; «Не плачь, успокойся, не надо!» и т.п. Зачастую в некоторых семьях вообще вводится негласный запрет на разговоры об ушедшем, и делается вид, что ничего не произошло. Именно таким образом может поддерживаться тенденция к избеганию. Гештальт-терапия утверждает, что люди испытывают трудности в выражении и проживании своих чувств, поскольку окружающие не склонны принимать их, отвергая как опасные [7]. В результате формируются когнитивный контроль и защитные механизмы, направленные на то, чтобы справиться с теми чувствами, которые переживаются, но не должны переживаться с точки зрения тех, кто вокруг. И тогда организм тратит свою энергию на контролирование опыта, избегание контакта с собой и со средой. Таким образом, подавляется эмоциональное самовыражение и поиск ответа на жизненные ситуации, происходит удерживание от присутствия в настоящем моменте. Однако в психотерапевтической работе важно, по нашему мнению, соблюдать границу контакта, чувствовать ресурс, возможности клиента выносить сильные траурные эмоции, а не стремиться во что бы то ни стало поощрять эмоциональное отреагирование. Возможно и применение техник для проживания эмоций в символической форме (при нехватке ресурса, самоподдержки организма), как, например, при использовании символдрамы, а также при помощи техники "зеркало" и режима "playback" в психодраме [6, 10, 11]. Говоря далее о блокировании чувств способами социального контроля, можно сказать, что это может обусловливаться следующими моментами: 1) интроецированными культурными традициями, предписывающими относиться к трауру определенным образом; 2) стремлением избежать собственных эмоциональных переживаний, активирующихся при идентификации с горюющим; 3) нехваткой в опыте окружения знаний о том, какая именно помощь в данном случае может быть эффективна. Необходимо также отметить то, что восстановление саморегуляции «горюющего организма» возможно при возрастании самоподдержки, особенно если важную роль поддержки в среде для него играл ушедший (здесь потребуется дополнительная психотерапевтическая работа на «взращивание» «взрослого» психологического состояния, причем прогноз будет осложнен при инфантилизации личности), а также при возрастании поддержки из среды.
 Теперь мы уже вплотную подошли к обсуждению роли психотерапевта в таких случаях и к терапевтическим приоритетам. И здесь важным, по мысли Д.Зинкера, представляется то, что поддержка из среды часто приходит с простым человеческим "Я с тобой", то есть полноценным присутствием, наблюдением за происходящим и проявлением чувства сострадания при сохранении личных границ [4]. На первый взгляд, присутствие психотерапевта может и не напоминать собственно терапию, это время вместе может быть просто ритуальным; важно здесь то, что гештальт-терапевт и клиент вместе. Но это и не замена терапии. Таким образом, одна из задач терапевта - это организация безопасного и доверительного поля, где слезы и гнев не покажутся безумием, где можно высказывать все, что хочется. И здесь, по Зинкеру, быть свидетелем для гештальт-терапевта означает следующее: 1) быть рядом и слушать; 2) не форсировать результат; 3) проявлять уважение и принимать то, что происходит; 4) видеть пользу в выражении человеком его скорби; 5) позволить себе стать твердой опорой, на которую клиент может опереться [4], иной раз несмотря даже на то, что горюющий может проявлять гнев по отношению к помогающему. Наблюдение и присутствие терапевта позволяет клиенту увидеть именно самого себя, осознать cвою боль, беспомощность и прожить это. Интересно отметить, что взгляд Зинкера перекликается с концепцией Н.Долгополова о Позитивном Тотальном Объекте (ПТО), первичными атрибутами которого являются Присутствие, Поддержка и Любовь, Позитивный прогноз будущего [3]. Taким образом, именно гештальт-терапевт может брать на себя функции ПТО (особенно при недостатке описываемых атрибутов в жизни клиента) при работе с горюющим.
Работа с утратой в гештальт-подходе опирается на феноменологические данные, предоставляемые клиентом. Как считает Зинкер, важно не иметь заранее наработанной модели работы с горем, а просто помогать конкретному человеку найти свой собственный путь, который будет соответствовать потребностям [4]. Психотерапевт может присоединяться к переживаемой клиентом скорби и искать вместе с ним лучший способ самовыражения. Важно останавливать импульсивное желание горюющего уйти от ситуации, однако тонко при этом балансируя на грани имеющегося у клиента ресурса. Следует также не подгонять такого человека к какому-то завершению. Наконец, по мысли того же автора, можно способствовать в таких случаях созданию ритуалов, поддерживающих потребность в выражении скорби [4]. При этом работа гештальт-терапевта учитывает индивидуальные потребности, способы сопротивления контакту, присущие клиенту. Необходимо также считаться и с тем конкретным периодом жизни, который переживает человек.
Интересно коснуться опыта работы с жертвами землетрясения в Армении, описываемого В.Мазур [7]. Автор указывает на использовавшиеся ею смысловые техники, которые позволяют проработать негативные смыслы случившегося и найти в своей жизненной ситуации такие смыслы, которые помогли бы найти выход из создавшегося положения, утверждая ценность жизни. Эти смыслы, по Мазур, ослабляют эгоцентрическую фиксацию на личном несчастье и актуализируют внутренние ресурсы. Возможно, этот взгляд соотносится с представлениями о гештальт-методе Б.Новодержкина, считающего, что при усилении противоречий между полярностями (например, полярности «жить-не жить» после потери) может возникать скачок в третье состояние, взгляд на ситуацию из которого уже другой. Важны также обсуждения перспектив будущей жизни, построение планов на будущее. Очень перспективным взглядом в этом направлении представляется футуропрактика Н.Долгополова, предполагающая смену парадигмы «здесь и теперь» на концепцию «здесь и вперед» [2]. Клиент, находящийся в кризисной ситуации, не в состоянии продуцировать поля будущего, что вполне присуще «здоровым» людям. Психотерапевтическая работа здесь строится на восстановлении контакта с полями будущего [2, 3].
Иной раз гештальт-терапевт использует в работе с горем и жесткие интервенции. Примером тому служит описываемый случай из практики С.Невис, которая заявляет своей клиентке следующее: «Да, ты хочешь умереть, но дай себе срок два года, а потом уж решай» [4]. Исходя из собственной практики, мы также можем утверждать, что в ряде случаев эффективен такой прием, как написание клиентом расписки о том, что он в течение определенного времени не будет предпринимать суицидальных попыток.
Интересной в контексте описываемой проблемы представляется мысль Г.Платонова о том, что потерю можно прорабатывать по ее «составляющим», по отдельным чертам, то есть «разжевывая» ее, говоря языком гештальта. Здесь клиенту могут предъявляться такие вопросы, как "Как же ты теперь будешь жить без..., а без..., и т. д. Так постепенно будут прорабатываться различные аспекты потери.
Теоретически очень важными, но практически сложно осуществимыми представляются идеи С.Гингера. Этот автор получил подтверждение на большом количестве случаев, что психотерапевтическое вмешательство до наступления первой ночи после трагического события помогает уменьшить драматизацию кризисной ситуации [1]. Гипотетически, во время фазы парадоксального сна в структуры мозга могут записываться в энграмму воспоминания долговременной памяти. Как считает Гингер, для избежания фиксации психотравмы их необходимо «стереть» до того, как они зафиксируются, то есть до наступления ближайшего сновидения. В таких случаях нужно заново проигрывать травматизирующую сцену в модифицированном виде, когда клиент занимает активную позицию, вместо того, чтобы быть заблокированным в торможении действия. Представляется, что это снижает душевное страдание, так как экспрессия избавляет от импрессии опыта в структурах мозга. Гингер не ограничивается тем, что просит рассказывать о событии, а поощряет клиента воплощать в действиях различные активные роли. Такие психодраматические техники помогают дедраматизации событий через проигрывание ситуации из разных ролей. Так производится катартическая работа, разрядка до наступления сна [1].
В заключение необходимо сказать и об еще одном очень важном аспекте работы с траурными переживаниями. Дело в том, что терапия горя требует от гештальт-терапевта наличия собственных ресурсов для проведения такого рода работы. С одной стороны, важен определенный уровень проработки собственной проблематики терапевта. С другой, необходим, на наш взгляд, определенный баланс между чересчур сильным эмоциональным вовлечением в ситуацию клиента, сопровождающуюся, как правило, эмоциями большого накала, и собственной дефлексией от переживающего траур. Если баланс сместится в сторону вовлечения, это может неблагоприятно сказаться как на психологическом здоровье терапевта, так и на качестве проведения терапевтической сессии, а если «отгородиться» от клиента и не дать ему необходимой поддержки и чувства безопасности, то в лучшем случае эффективность такой работы будет снижена, а в худшем - возможна дополнительная фрустрация [5].
 
Литература
1. Гингер С. Гештальт: искусство контакта. - М., 2002. 
2. ДолгополовН.Б. Футуропрактика: опыт взаимодействия гештальт-метода и психодрамы.// Гештальт и психодрама в работе со взрослыми и детьми. /Под ред. Н.Б.Долгополова, Р. П. Ефимкиной - М., Новосибирск, 1998. 
3. Долгополов Н. Б. Футуропрактика: тотальный объект и работа с кризисными состояниями // Российский гештальт. /Под ред. Н.Б.Долгополова, Р. П. Ефимкиной - М., Новосибирск, 1999. 
4. Зинкер Дж. В поисках хорошей формы. - М., 2000. 
5. Кондратенко С. В. Опыт работы с горем в рамках гештальт-подхода. // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / Под ред. В.Я.Семке, Л. М.Ермолаева. - Томск, Барнаул, 1999. 
6. Лейнер Х. Кататимное переживание образов. - М., 1997. 
7. Мазур Е. Гештальт-подход при оказании психотерапевтической помощи пострадавшим при землетрясении. // Московский психотерапевтический журнал. - 1994. - № 3. 
8. Мазур Е. Концепция незавершенных действий в гештальт-терапии. // Гештальт-95./ Под ред. Д.Н.Хломова, Н.Б.Долгополова, Н.Б.Кедрова. - М., 1996. 
9. Наранхо К. Гештальт-терапия. - Воронеж, 1995. 
10. Обухов Я.Л. Психотерапия по методу символдрамы: работа с мотивом "змея". // Символдрама. /Под ред. Я.Л.Обухова, В.А.Поликарповой. - Минск, 2001. 
11. Обухов Я.Л. Удовлетворение архаических потребностей - использование метода символдрамы.// Символдрама. /Под ред. Я.Л.Обухова, В.А.Поликарповой. - Минск, 2001. 
12. Хикнер Р. Диалогическая основа. // Российский гештальт. Вып.3. // Под ред. Н. Б.Долгополова, Р. П.Ефимкиной. - Новосибирск, 2001. 
13. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. - М., 2001. 

 


Назад к списку
Rambler's Top100

сОДЕЛУ ГЙФЙТПЧБОЙС