Первейшее лекарство состоит в том, чтобы не относиться к большому обществу слишком серьезно и интересоваться тем, с кем имеешь дело.
Пол Гудмен


Copyright © 2007
Gestalt Life

Травма, стресс, кризис. ПТСР / Cмирнов А.В.  ПТСР и некоторые базовые убеждения человека

По представлению ряда авторов (Ялом И. 1999, Франкл В. 1990), базисным конфликтом человека можно считать экзистенциальный конфликт "обусловленный конфронтацией индивидуума с основными конечными факторами, являющимися неотъемлемой составляющей бытия человека в мире" (Ялом И., 1999, с.12). Ялом выделяет четыре таких фактора: смерть, свобода, изоляция и бессмысленность. На наш взгляд, правомерно выделение пятой составляющей - неопределенности, вытекающей из вероятностного характера всего происходящего. Неопределенность является одним из наиболее тягостных переживаний человека. Значительная часть интеллектуальной деятельности индивида, связанная с формированием представления о мире и о себе направлена именно на преодоление этой неопределенности, поиск закономерностей, путем пренебрежения возможностью событий с малыми вероятностями, или просто нежелательных.
По мнению Келли, процесс мышления человека протекает на основании формирования полярных утверждений, конструктов (Kelly G., 1955, 1963).
Формирование представлений о мире и о себе также можно представить как протекающее с помощью этих конструктов. Вот некоторые из них: 1) смертность - бессмертие; 2) закономерность - случайность; 3) зависимость - независимость; 5) чувство общности с другими - одиночество; 6) осмысленность - бессмысленность; 7) безопасность - угроза; 8) беспомощность - всемогущество; 9) полноценность - ущербность. Стремление избегать неопределенности приводит к выбору по принципу "или - или", а стремление компенсировать тревогу, вызванную базисным конфликтом, и "принцип удовольствия" определяет выбор той или иной полярности. Практика показывает, что мы, зачастую, в той или иной мере, предпочитаем считать себя скорее бессмертными, чем смертными, предпочитаем верить в закономерность и осмысленность происходящего, стараемся сделать нашу картину
мира более безопасной, определенной, ведем себя так, как будто считаем себя всемогущими или верим во всемогущество кого-то или чего-то, определяющего наше существование (родители, общество, бог и т.п.).
Травматическое стрессовое событие и то, что за ним следует, представляют собой опыт острого и внезапного столкновения наших убеждений с реальностью. Исходя из этого, наиболее психологически значимыми характеристиками травматического стрессового события являются: 1) противоречие базисным убеждениям человека,
связанным с его личностью, пересмотр которых воспринимается как угроза существованию; 2) неожиданность (как объективная, так и субъективная, когда человек в силу отрицания не допускал возможности события); 3) непоправимость происшедшего.
Существенную составляющую травмы помимо самого события представляет собой постстрессовое окружение. Отношение к смерти и страданиям в современном мире характеризуется следующими моментами: 1) тенденцией к избеганию, отношению к ним, как к чему-то не имеющему отношения к жизни большинства людей; 2) одиночество в их переживании, отсутствие поддержки в культуре, обществе и непосредственном окружении. Все это, как правило, усугубляет течение ПТСР и реакции горя, затрудняет переработку травматического события.
В остром периоде травма приводит к переживанию краха системы ценностей, убеждений, представлений о мире и о себе (идентичности), которое при отсутствии компенсации может привести к суициду. Стремление компенсировать этот крах реализуется в виде следующих тенденций: 1) попытка сохранения прежней системы ценностей и убеждений; 2) пересмотр и создание новой, более гибкой и жизнеспособной системы. Симптомы ПТСР: вторжение травмы (воспоминания, сновидения, другие формы репереживания) и избегание, в этом плане, представляют собой отражение этих тенденций. Прежде всего, - в виде попыток проработки случившегося и включения его в систему мира данного человека, и отрицания - исключения события из этой системы. В динамике процесса переработки травмы могут быть выделены следующие этапы:
1) отрицание; 2) переосмысление; 3) принятие.
Полное или частичное отрицание является первой реакцией, возникающей на событие. Отрицание может быть промежуточным этапом, если в дальнейшем у человека оказывается достаточно сил, чтобы переработать произошедшее, либо может стать окончательным исходом, предохраняющим систему убеждений от пересмотра. Примером крайней формы отрицания является полная психогенная амнезия. Однако чаще возможны варианты с частичной амнезией события, или отрицание некоторых выводов, проистекающих из события с последующей трансформацией. Например, отрицание собственной роли в событии приводит к обвинению других людей или сил, отрицание смертности - к формированию защитных мифов о бессмертии, защита от пересмотра идеи о собственном всемогуществе - к переживаниям вины за происшедшее. Хронизация постстрессовых нарушений при преобладании отрицания характеризуется выраженным эмоциональным напряжением, которое трансформируется в невротические и психосоматические симптомы, а также может быть основой для формирования алкогольной и наркотической зависимости. Клинически эти состояния уже не укладываются в картину ПТСР или реакции горя, хотя рядом авторов и предлагается для обозначения этих состояний термины "маскированное ПСТР" или "скрытое ПТСР" (Александровский Ю.А., 1993, Epstein R.S., 1989).
При лечении этих состояний следует быть готовыми к возможности рецидива репереживания. Более того, часто эффективная терапия невозможна без осознания связи имеющихся нарушений с травматическим стрессовым событием.
        Переосмысление события является одной из основных причин репереживания травмы. Однако симптомы репереживания являются результирующей множества факторов, в т.ч. и отрицания. При преобладании отрицания воспоминания о событии носят навязчивый характер и сопровождаются выраженным избеганием. Оптимальной тактикой в этом случае по нашим наблюдениям является использование различных вариантов техник десенсибилизации из арсеналов когнитивно-поведенческой психотерапии и НЛП.
При преобладании стремления к пересмотру системы убеждений, репереживание носит более осознанный характер, и воспоминания сопровождаются поиском ответов на вопросы. C.R. Figley (1986) выделяет следующие основные вопросы: "Что случилось со мной? Как это случилось? Почему именно я? Почему я
поступал именно так? Что я буду делать, если что-либо подобное повторится?", и их проработка, по его мнению, является основой психотерапевтического процесса.
        Работая с пациентом с помощью техники "сократического диалога", из арсенала когнитивно-поведенческой психотерапии мы также использовали некоторые другие вопросы с определенной последовательностью.
Первый шаг: Что означает признание факта того, что это произошло? Ответы на этот вопрос могут прояснить угрозу убеждениям в собственном бессмертии, всемогуществе, осмысленности существования.
Второй шаг: Действительно ли я не хотел, чтобы это произошло (выявление неосознанного желания)? Чего я хотел, когда хотел, чтобы это произошло (выявление намерения, стоящего за желанием)? Что означает то, что я этого хотел (выявление возможной генерализации с переходом с уровня действий на уровень идентичности)? Имело ли мое желание силу, достаточную для того, чтобы вызвать то, что произошло? Произошло бы это, даже если бы я этого не хотел (выявление убеждения во всемогуществе)?
Третий шаг: Что означает то, что это произошло, несмотря на то, что я этого не хотел? Здесь мы продолжаем работать с осью "беспомощность-всемогущество", а, кроме того, переходим к другим убеждениям, касающимся окружающего мира, его безопасности, справедливости, осмысленности.
Четвертый шаг: Зачем я вспоминаю об этом сейчас? Не всегда существование симптомов репереживания обусловливается только необходимостью интеграции травмирующего события. Часто, особенно при хронизации процесса, репереживание поддерживается получением "вторичной выгоды". Примером этого может быть описанный в начале века, так называемый, "рентный невроз". Нами ранее описывались варианты "ностальгического репереживания" у ветеранов войны в Афганистане (Смирнов А.В., 1997) и "замещающего репереживания" при реакции горя (Смирнов А.В., 1999). Часто, если травма носит семейный характер, то есть затрагивает всех членов семьи идентифицированного пациента, такой вариант может быть интерпретирован с позиции системного подхода, как попытка помочь другим членам семьи избежать репереживания. Стремление снизить уровень эмоционального дискомфорта в результате репереживания часто приводит к употреблению алкоголя, транквилизаторов или даже наркотиков с последующим формированием зависимости, при которой репереживание в свою очередь начинает играть роль оправдания. По сути дела, данная тенденция может быть рассмотрена как процесс формирования новой идентичности - идентичности "травмированного". При этом возможны, как поиск сочувствия и поддержки в окружающих, так и наоборот отказ от этого и стремление остаться "в гордом одиночестве".
Прояснение "вторичной выгоды" в свою очередь позволяет далее анализировать возможности ее получения другими путями. На этом этапе, как правило, также приходится обращаться к престрессовым установкам личности и причинам их формирования.
Таким образом, подход к лечению ПТСР и реакции горя с использованием анализа базовых убеждений клиента о мире и о себе, и учета экзистенциального характера конфликта, вызванного травмой, позволяет расширить понимание происходящего и достигнуть большего терапевтического эффекта, в том числе, при тяжелых, затяжных вариантах течения.
Список литературы:
1.        Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 1993. - 400 с.
2.        Смирнов А.В. Отдаленные последствия воздействия экстраординарных стрессовых событий у ветеранов войны в Афганистане и членов семей погибших: Автореф. канд. дисс. - С-Пб., 1997. - 19 с.
3.        Смирнов А.В. Последствия перенесенного стресса у лиц, потерявших близких. // В сб.: Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии./ Под ред. О.В. Лиманкина и В.И. Крылова. - С-Пб., 1999. - с. 161-169.
4.        Франкл В. Человек в поисках смысла. - М.: Прогресс, 1990. - 368 с.
5.        Ялом И. Д. Экзистенциальная психотерапия. - М.: Класс, 1999. - 576 с.
6.        Epstein R.S. PTSD: a review of diagnostic and treatment issues. // Psychiatric annals. - 1989. - Vol.19, № 10. - P.356 - 377.
•        Figley C. R. Traumatic stress: the role of the family and social support system. // Trauma and its Wake. 2nd vol. / Eds.: Figley C. R. - N.Y.: Brunner/Mazel. - 1986. - P. 39 - 54.
•        Kelly G. The psychology of personal constructs. New York: Norton, - 1955.
•        Kelly G. A theory of personality: The psychology of personal constructs. New York: Norton, - 1963

Назад к списку
Rambler's Top100

сОДЕЛУ ГЙФЙТПЧБОЙС