Первейшее лекарство состоит в том, чтобы не относиться к большому обществу слишком серьезно и интересоваться тем, с кем имеешь дело.
Пол Гудмен


Copyright © 2007
Gestalt Life

Психология телесности и психосоматика / Фрейд З. О психотерапии истерии

В «Предварительно сообщений»  мы написали, что в процессе изучения этиологии, истерических симптомов был отработан метод терапии, который мы считаем значимым для практики. «Мы обнаружили (и нас это тогда очень поразило), что отдель¬ные истерические симптомы сразу же исчезали и больше не возвращались, если удавалось полностью восстановить в памяти событие, послужившее при¬чиной этих симптомов. Восстановление в памяти со¬бытия и сопутствующего ему аффекта имело целью позволить больному потом как можно подробнее описывать событие и выразить словами переживае¬мый при этом аффект».
Затем мы попытались объяснить действие нашего метода психотерапии: «Он уничтожает воздействие не отреагированного первоначально представления, давая с помощью речи выход ущемленному аффек¬ту, подводит его к ассоциативной коррекции, возвра¬щая ущемленный аффект в сознание больного (при легком гипнозе) или уничтожая его воздействие врачебным внушением, как это бывает с амнезией при сомнамбулизме».
Теперь я попробую связно описать границы применения этого метода, показать, чем он лучше других методов и какими способами и с какими затруд¬нениями он «работает», хотя суть этого изложения уже содержится в вышеприведенных историях болезни* и в своем изложении я не смогу избежать повто¬рений.

I
Я буду придерживаться содержания «Предварительного сообщения». Однако должен признаться, что в прошедшие с тех пор годы, непрерывно занимаясь затронутыми там проблемами, я стал придерживаться новых взглядов, следствием которых — по крайней мере частично — была другая разбивка известного тогда фактического материала и другие воззрения на него. Было бы неверно, если бы я пытался возложить слишком большую долю ответственности за эту эволюцию на моего уважаемого друга J.Breuer'a. Поэтому последующее изложение я даю преимущественно от своего имени.
Когда я попробовал применить метод Breuer'a для лечения истерических симптомов с помощью опроса и отреагнрования под гипнозом у большого числа больных, то столкнулся с двумя трудностями, прослеживая которые пришел к убеждению о необходимости изменения, как метода, так и воззрения на истерию.
1. Не все лица с несомненными истерическими
симптомами, у которых с большой степенью вероятности был один и тот же психический механизм, под¬давались гипнозу.
2. Я был вынужден занять определенную позицию в вопросе о том, что, собственно, характеризует истерию по существу и чем она отличается от других неврозов.
Откладывая на последующее сообщение о том, как я справился с первой трудностью и чем  при этом научился, я сначала опишу, какой взгляд при¬обрел на истерию в повседневной практике.  Очень  трудно оценить случаи  раньше, чем он был подверг¬нут основательному анализу, дающему результаты только при использовании метода Breuer'a. Решение  о диагнозе и виде терапии следует, однако, принять до такого основательного ознакомления. Мне, следовательно, ничего не оставалось, как отбирать для ле¬чения катартическим; методом такие случаи, кото¬рые можно было бы предварительно диагностировать как истерию на основании единичных признаков или нескольких стигм,  характерных симптомов исте¬рии. Иногда случалось,  что результаты терапии, несмотря на диагноз истерии, были довольно жалкими и даже анализ ничего значительного не обнаружи¬вал. В некоторых случаях я пробовал лечить по ме¬тоду Breuer'a неврозы, которые, конечно, никому не импонировали бы как истерия, и я нашел, что на них можно таким образом воздействовать и даже их излечивать. Так было, например, при лечении навязчивых представлений, истинных навязчивых представлений по Вестфальскому образцу в случаях, которые ни одной чертой не напоминали истерию. Таким образом, психический механизм, описанный в предварительном сообщении, не мог быть патогномичным для истерии; я не мог решиться свалить в один котел истерию и другие неврозы ради описан¬ного механизма. Наконец, от всех сомнений меня ос¬вободил план лечения остальных неврозов, о кото¬рых может идти речь как истерии. Я решил изучать этиологию и психический механизм всех неврозов. И вопрос об оправданности диагноза истерии поставить в зависимость от результатов этого исследова¬ния. Таким образом, основываясь на методе Breuer'a я пришел к выводу о целесообразности занятия эти¬ологией и механизмом неврозов. Далее я имел сча¬стье за сравнительно короткое время получить по¬лезные результаты. Сначала я убедился, что в той мере, в какой можно говорить о причине, вызываю¬щей неврозы, этиологию следует искать в сексуаль¬ных моментах. К этому присоединились данные о том, что различные в самом общем смысле сексуаль¬ные моменты приводят к разным картинам невроти¬ческих заболеваний. И теперь можно было в той ме¬ре, в какой подтвердились указанные данные, ре¬шиться использовать этиологию как характеристику неврозов и составить четкие очертания невротических картин болезни. Если этиологические характе¬ристики постоянно совпадали с клиническими, то это было оправдано.
Таким образом, я понял, что неврастении соот¬ветствует монотонная картина болезни, в которой, как показал анализ, «психический механизм» не играет никакой роли. От неврастении резко отделился невроз навязчивости и невроз истинных навязчивых представлений, для которых удалось распознать сложный психический механизм, этиологию подо¬бную истерической и далеко идущую возможность обратного развития под действием психотерапии. Имеете с тем, мне казалось несомненно необходимым отделить  неврастению от невротического симптомокомплекса, имеющего совершенно другую этиоло¬гию, в то время как отдельные симптомы этого ком¬плекса связываются с синдромом, описанным еще E.Hecker . Это или симптомы или эквиваленты и рудименты выражений тревоги. Поэтому я назвал этот синдром неврозом тревоги, который необходимо отличать от неврастении. Я утверждал, что он возни¬кает в результате накопления физического напряже¬ния, имеющего самостоятельное сексуальное происхождение этот невроз, психический механизм кото¬рого   еще неизвестен,   закономерно   влияет   на психическую жизнь так что «тревожное ожидание», фобии гиперестезии и др. относят к его обычным  проявлениям. Этот невроз тревоги, как я его назвал,  безусловно, отчасти перекрывается неврозом, кото¬рый многие обычно называют «ипохондрией» наряду с истерией и неврастенией. Однако я не могут счи¬тать правильным определение границ этого невроза  ни в одной из имеющихся работ и нахожу противо¬речие в использовании .термина «ипохондрия», так как он тесно связан с симптомом «боязни заболеть».      После того как я таким образом выяснил наличие простых картин неврастении, невроза тревоги и навязчивых представлений, я взялся за рассмотрение обычно встречающихся случаев неврозов, о которых может идти речь при диагнозе истерии. Те¬перь я вынужден был признать,  что не годится «штемпелевать» невроз как истерический только по¬тому, что в его симптомах обнаруживаются некото¬рые признаки истерии. Я мог себе очень хорошо объ¬яснить такую ошибку, так как истерия - самый ста¬рый, лучше всего известный и привлекающий боль¬ше всего внимания из рассматриваемых неврозов. По это было то самое злоупотребление, которое позво¬ляло относить к истерии так много черт перверсии и дегенерации. Всякий раз, когда в сложном случае психического вырождения удавалось выявить исте¬рический признак, анестезию,  характерный приступ, - это заболевание называли истерией. Тогда действительно все самое худшее и самое противоречивое можно было  найти объединенным под этим ярлыком. Насколько, несомненно, была неверна эта диагностика,  настолько же, несомненно, можно было  выделять неврозы, так как неврастения, невроз тревоги и т.п.  были известны в чистом виде, то не надо было больше не замечать их в комбинации.
 Самым  оправданным, следовательно, казалось следующее воззрение: встречающиеся обычно неврозы следует  в   большинстве случаев обозначать как смешанные. Чистые формы невроза тревога и неврастении зачастую находят без затруднений прежде всего у молодых людей. Чистые случаи истерии и невроза навязчивости редки: эти два невроза, как правило, комбинируются с неврозами тревоги. Так часто встречающиёся смешанные неврозы образуются оттого, что причины их возникновения часто смешиваются – то случайно, то из-за каузальных отношений между событиями, из которых вытекают этиологические моменты неврозов. Это без труда удается выяснить и до¬казать по отдельности. Для истерии, однако, из этого следует: во-первых, для рассмотрения вряд ли воз¬можно вырвать ее из связей с сексуальными невроза¬ми, во-вторых, она, как правило, представляет только одну сторону, один аспект сложного невротического случая, и что она может быть найдена и лечена как изолированный невроз, по-видимому, только в пограничном случае. В каких-то случаях можно сказать: a potiori fit denominatio . 
Я хочу проверить, подтверждают ли сообщенные здесь истории мое воззрение на клиническую несамостоятельность истерии. Случай; Анны О., больной Breuer'a, этому, по-видимому, противоречит, и ее страдание должно быть объявлено как именно исте¬рическое заболевание. Только этот случай, ставший таким плодотворным для познания истерии, был при¬веден наблюдавшим его вовсе не с точки зрения при¬мера сексуального невроза, и сегодня его просто нельзя использовать для последнего. Когда я начал анализировать второй случай больную фрау Эмми фон N., я был далек от мысли считать сексуальный невроз почвой для истерии. Я только что вышел из школы Шарко и рассматривал соединение истерии с темой сексуальности как вид оскорбления – подобно тому, как это имели обыкновение делать сами больные. Когда я сегодня  просматриваю свои заметки об  этом случае, то для меня нет сомнения, что я должен  признать случай тяжелого невроза тревоги с тревожным ожиданием и фобиями возникшим из сексуаль¬ной абстиненции и скомбинированным с истерией.
Случай III - мисс Люси R. -следует, вероятно, назвать, скорее всего, пограничным случаем чи¬стой истерии. Это краткая, эпизодически протекаю¬щая истерия, с безусловно, сексуальной этиологией, которая могла бы соответствовать неврозу тревоги.  Перезревшая, нуждающаяся в любви девица, симпатия которой была слишком быстро разбужена по недоразумению. Только невроз тревоги не удалось вы¬явить или я его не уловил.
Случай IV - Катарина - это как раз пример того, что я назвал виргинальной тревогой. Это комбинация невроза тревоги и истерии; первый создает симптомы, вторая их повторяет и с ними работает. Впрочем, это тот типичный случай, многими назы¬ваемый «истерией», юношеским неврозом.
Случай V - фрейлин Элизабет фон R. – опять не был исследован в качестве сексуального невроза; я мог лишь высказать, но не подтвердить подозрение, что основой служила спинальная неврастения. Должен, однако, добавить,  что с той поры чистые истерии в моей практике стали встречаться еще реже; если я смог собрать здесь эти четыре случая в качестве истерии и при их изложении мог отказаться от точек зрения, служащих мерилом для сексуальных неврозов, то потому, что это старые уже случаи, при которых я еще не проводил намеренное и неотложное исследование для выявления сексуальной подкладки. И если я не сообщил вместо этих четырех случаев о двенадцати, при анализе которых можно получить подтверждение утверждаемых нами психических механизмов истерических явлений, то меня принудило к сдержанности только то обстоятельство, что анализ, одновременно разоблачил эти случаи болезни, как сексуальные неврозы, хотя, ко¬нечно, ни один диагност не отказал бы им в названии «истерия». Разъяснение таких сексуальных неврозов, однако, выходит за рамки этой нашей совме¬стной публикации.
Я не хотел бы быть непонятым в том отношении, что я будто бы не хотел позволить истерии считаться самостоятельным невротическим поражением, будто бы я воспринимал ее лишь как психическое выражение невроза тревоги, будто я ей приписывал только «Идеогенные» симптомы и переносил соматические симптомы (истерогенные пункты, анестезии) на не¬вроз тревоги. Ничего подобного я не утверждаю. Я считаю, что можно истерию, очищенную во всех от¬ношениях от всей примесей, рассматривать самосто¬ятельно, только не в отношении терапии. Потому что при терапии речь идет о практических целях, об устранении всего состояния страдания, и если исте¬рия большей частью встречается, как компонент смешанного невроза, то этот случай, вероятно, похож на тот, который встречается при смешанных инфек¬циях, где стоит задача сохранить жизнь, что не сов¬падает с борьбой против одного возбудителя болезни.
Поэтому мне так важно в картинах смешанных неврозов отделить долю истерии от доли неврасте¬нии, невроза тревоги и т.д., потому что после этого отделения я могу дать краткое выражение терапев¬тического значения катартического метода. Я позво¬лю себе утверждать, что этот метод в принципе вполне может устранить любой истерический симп¬том, будучи, как легко увидеть, совершенно бессиль¬ным против явлений неврастении и лишь редко и окольными путями влияя на психические последст¬вия невроза тревоги. Терапевтическая эффектив¬ность этого метода в отдельном случае будет, следо¬вательно, зависеть от того, имеют ли истерические компоненты практически значимую выраженность в картине болезни по сравнению с другими невротиче¬скими компонентами.
Эффективность катартического метода наталки¬вается и на вторую преграду, на которую мы уже указали в «Предварительном сообщении». Она не влияет на каузальные условия истерии и, значит, нее может помешать возникновению новых симптомов вместо устраненных. В целом, следовательно, я дол¬жен потребовать для нашего метода выдающегося ме¬ста в рамках терапии неврозов, но я не советовал бы оценивать его или применять его вне этой связи. Так как в этом месте я не могут дать «Терапию невро¬зов», которая так нужна была бы практикующему врачу, то последующие высказывания можно приравнять к указаниям на какие-то более поздние сообщения. Я    считаю, однако, что имею право присоединить ещё следующие замечания для разъяснения:
1. Я не утверждаю, что действительно устранил все  истерические симптому у больных, на которых брался  воздействовать катартическим методом. Но я думаю, что препятствия не имели принципиального характера и заключались в обстоятельствах отдельных случаев. Я имею право оставить эти случаи неудачи без внимания при суждении об этом, подобно тому, как хирург при суждении о применимости но¬вого метода не учитывает случаи смерти от наркоза, послеоперационного кровотечения, случайного сепсиса и т.п. Когда я буду позже рассматривать трудно¬сти  недостатки метода, то еще раз уделю внимание неудачам такого происхождения.

2. Катартический метод потому не теряет своей ценности, что он симптоматичен, а не каузален. Потому что каузальная терапия, собственно, в большинстве случаев является лишь профилактической: она прекращает дальнейшее воздействие «вредно¬сти»,  но не обязательно, этим устраняются уже воз¬никшие продукты вредного воздействия. Как прави¬ло, требуется еще второе воздействие,  решающее эту вторую задачу,  и в случае истерии катартический  метод для этой цели наилучший.
    
3. Если преодолен период истерической продукции, острый истерический пароксизм, но истериче¬ские симптомы еще сохранились лишь в виде остаточных явлений, то по всем показаниям достаточен катартический метод, так как он дает полный и дли¬тельно сохраняющийся успех. Такое благоприятное для терапии стечение обстоятельств нередко как раз в сфере половой жизни из-за больших колебаний ин¬тенсивности сексуальной потребности и усложнения условий, необходимых для сексуальной травмы. Здесь катартический метод дает все, что можно ста¬вить ему задачей, потому что врач не может ставить задачу изменить истерическую конституцию; он должен довольствоваться  тем, что устраняет страдание, возникающее  обычно под влиянием внешних условий и  характерное для данной конституции. Врач будет удовлетворен, если  больная вновь станет трудоспособной.  Во всяком случае, он не лишен утешения на будущее, если учитывает возможность рецидивов.
Он  знает основной характер этиологии неврозов,  знает, что их возникновение большей частью избыточно детерминировано, что для этого должны встре¬титься различные моменты; он может надеяться, что такая встреча вновь произойдет не так быстро, если даже отдельные этиологические моменты сохранили действенность.
 Можно было бы возразить, что в таких закончившихся случаях истерии сохранившийся симптомы спонтанно пройдут и без этого; однако, на это можно возразить, что такое спонтанное излечение очень ча¬сто протекает недостаточно быстро или полно и что вмешательство терапии может необычайно способствовать излечению. Удается ли катартическим методом лечить только то, чему свойственно излечивать¬ся спонтанно, или иногда и то, что не излечивается спонтанно, в настоящее время остается нерешенным.
 
     4. Там, где сталкиваются с острой истерией, со случаем в периоде живейшей продукции истерических   симптомов  последующего подавления Я продуктами болезни (истерический психоз), там и катартический метод мало изменит впечатление от случая болезни и его течение. При этом относительно невроза врач находится, пожалуй, в таком же по¬ложении, в  каком и при остром инфекционном заболевании. Этиологические  моменты оказали достаточ¬ное воздействие в прошлом и уже прошли, теперь же они проявляются после преодоления инкубационного периода; поражение не удается прервать; надо ожидать завершения течения заболевания, создавая од¬новременно благоприятные условия больному. Если во время такого острого периода устраняют продукты болезни,  вновь возникшие истерические симптомы, то надо быть готовым к тому, что устраненные симптомы вскоре будут заменяться новыми. Впечатление бесполезной «работы Данаид»3, вызывающее плохое настроение, врача не минует, гигантская трата уси¬лий, неудовлетворенность родственников, представ¬ление которых о времени, необходимом для лечения острого  невроза, вряд  ли будет так же  верно, как в аналогичном случае острого инфекционного заболевания; то и другое, вероятно, сделает невозможным в большинстве случаев последующее применение катартического метода  в  острой фазе истерии. Все же остается тщательно взвесить, не оказывает ли лечебного влияния и при  острой истерии то, что каждый раз устраняются продукты болезни. Поддерживает ли  применяемый метод нормальное Я больного, заня¬тое отпором, и охраняет ли его от угнетения, от «па¬дения» в психоз и, возможно, в окончательную спу¬танность сознания.
Чего можно достигнуть катартическим методом и при острой истерии,  как он практически заметным образом ограничивает даже образование новых болезненных симптомов, убедительно освещается в ис¬тории Анны О., в которой Breuer впервые изучил применение этого психотерапевтического метода. 
5. Там где идет речь о хронически протекающих истериях с умеренным, но непрерывным образованием истерических симптомов, там научаются сильнее всего сожалеть об  отсутствии каузально действующей терапии, а также и больше всего ценить значение катартического метода, как симптоматической терапии. Тогда имеют дело с ущербом от продолжающей хронически действовать причины заболевания; важно усилить способность нервной системы больного к резистентности и следует себе сказать, что существование  истерического симптома означает для этой нервной системы  ослабление ее резистентности и представляет собою момент, предрасполагающий к истерии. Как следует из механизма моносимптома¬тической истерии, новый истерический симптом легче всего образуется по аналогии с уже имеющимся симптомом и, примыкая к нему; место, где уже однажды он «пробился», представляет собою слабый  пункт, в котором он «пробьется» и следующий раз;  однажды отщепившееся психическое переживание  играет роль провоцирующего кристалла,  от которого очень легко исходит кристаллизация, которой в ином случае могло бы и не быть. Устранить уже имеющиеся симптомы, уничтожить лежащие в их основе психические изменения, означает вернуть больным пол¬ную меру их способности к резистентности, позволяющей     им     успешно     противостоять, влиянию вредности. Очень многого можно достичь при длительно проводимом наблюдении и время от времени «прочисткой печных труб»  (chimney sweeping) 4.
 
6. Следовало бы еще подумать о кажущемся противоречии, возникающем между признанием, что не все истерические симптомы психогенны, и утверждением, что их все можно устранить психотерапевтическим методом. Решение состоит в том, что часть этих непсихогенных симптомов, правда, является признаком болезни, но их нельзя называть страданиями, например, стигмы; они делаются практически незаметными, когда сохраняются после упразднения болезни терапией. Что касается других таких симптомов, то, видимо, можно считать, что они каким-то окольным путем захватываются психогенными симптомами так же, как они каким-то косвенным путем все же зависят от психических причин. 
***
Теперь я должен вспомнить о трудностях и недостатках нашего метода, терапии, поскольку не каж¬дому они будут ясны из вышеприведенных историй болезни или из следующих замечаний о технике метода. Я хочу скорее перечислить и наметить, чем изложить, следующее: для врача метод труден, он отнимает много времени, предполагает большой интерес к психологическим явлениям, а также и личное участие в больном. Я не могу себе представить, что с умел бы углубиться в психический механизм исте¬рии у человека, кажущегося мне отвратительным и подлым, человека, не сумевшего бы при более близ¬ком знакомстве пробудить к себе человеческую сим¬патию, в то время как я могу ведь проводить лече¬ние больного сухоткой спинного мозга или ревматиз¬мом независимо от такого личного расположения. Не меньше требуется и от больного. При развитии у не¬го интеллекта ниже определенного уровня метод во¬обще неприменим, примесь слабоумия необычайно затрудняет его применение. Необходимо полное со¬гласие, полное внимание больных, но, прежде  все¬го - их доверие, так как анализ регулярно приводит к самым интимным и хранимым в секрете психиче¬ским процессам. Большая часть больных, для кото¬рых такое лечение подходило бы, уклоняются от разговора с врачом, как только у них забрезжит догадка, в каком направлении будет двигаться это исследование. Для них врач остался чужим. У решившихся отдаться врачу и отнестись к нему с доверием что всегда происходит добровольно и чего никогда не требуют, вряд ли удается избежать, чтобы личное отношение больного к врачу, хотя бы на некоторое время, не вышло бы непристойным образом на первый план; представляется даже, что такое влияние врача - это такое условие, при котором только и возможно решить проблему. Я не думаю, чтобы в данном положении что-либо существенно изменилось, если можно было бы пользоваться гипнозом или его приходилось бы обойти или заменить. Но справедливость требует подчеркнуть, что указанные недостатки, хотя и неотделимы от нашего метода, все же не могут быть «поставлены ему в вину». Благоразумным будет считать,  что они обоснованы предпосылками неврозов, которые должны быть излечимы и что указанные недостатки будут встречаться при всякой врачебной деятельности, протекающей с интенсивной озабоченностью о больном и вызывающей у него психическое изменение. Приме¬нению гипноза я не смог приписать никакого вреда или опасности, хотя в определенных случаях широко применял это средство. Если кому-либо я и причинил вред, то причины его били иные и лежали глубже. Рассматривая терапевтические усилия этих лет, с тех  пор, как сообщение моего уважаемого учителя и друга Breuer'a дало мне в руки катартический метод,  я думаю, что гораздо больше и чаще приносил пользу больному,  чем  вредил, и совершил много такого, для чего не годился бы никакой другой метод. B целом, как сказано в «Предварительном сообщении, это было «значительным выигрышем в терапии».
       Надо подчеркнуть еще одно преимущество применения этого метода. Я не знаю лучшей коррекции тяжелого случая сложного невроза с большей или меньшей примесью истерии, чем подвергнуть больного брейеровскому анализу. При этом сначала исчезают признаки,  характеризующие истерический механизм; остальные явления я научился при этом анализе объяснять этиологией невроза и, таким образом, приобрел точки опоры в показаниях к использованию средств для терапии неврозов в соответствующих случаях. Думая о различии моих суждений о случае невроза до и после указанного анализа, я почти поддаюсь искушению считать данный анализ неотъемлемым в познании невротического заболевания. Я приучил себя связывать применение катартической психотерапии с лечением покоем, которое при  необходимости может проводиться в форме полного курса лечения усиленным питанием, по Weir-Mitchell. При этом я имею то преимущество, что таким образом с одной стороны, избегаю очень мешающего при психотерапии вмешательства новых психических впечатлений, а с другой стороны, исключаю скуку лечения усиленным питанием, при котором больные нередко впадают во вредящее им мечтание. Следовало бы ожидать, что очень часто значительная психическая работа, которой при катартической терапии нагружают больного, возбуждения из-за  воспроизведения травматических переживаний будут противоречить смыслу лечения покоем по Weir-Mitchell  и препятствовать успеху, который привычно видеть  при его проведении. Однако верно противоположное: комбинациями брейеровской терапии с терапией вейр-митчеловской достигают полного соматического улучшения, ожидаемого от последней, и идущего психического воздействия не встречается при лечении покоем без психотерапии.

см.продолжение


Назад к списку
Rambler's Top100

сОДЕЛУ ГЙФЙТПЧБОЙС