Первейшее лекарство состоит в том, чтобы не относиться к большому обществу слишком серьезно и интересоваться тем, с кем имеешь дело.
Пол Гудмен


Copyright © 2007
Gestalt Life

Дискуссионные статьи / Алексей Смирнов. Структура пространства и процессы терапевтической сессии.

Структура пространства и процессы терапевтической сессии.
 
Лично мне становится более понятным то, что происходит в терапевтической сессии, когда я рассматриваю ее пространство, как состоящее из трех фигур в их взаимоотношениях: клиента, терапевта и темы.
Из них наиболее сложными мне видятся взаимодействия между клиентом и терапевтом. По моему опыту эти взаимодействия можно разделить на четыре подгруппы:
1.      Взаимодействия, указывающие на отношения между клиентом и терапевтом.
Эта подгруппа, на мой взгляд, самая важная. Ее в свою очередь можно подразделить далее на отношение терапевта к клиенту и отношение клиента к терапевту.
Известно, что отношения терапевта и клиента это отношения сотрудничества двух взрослых людей, направленные на оказание помощи одному из них (клиенту). Тем не менее ситуация обращения за помощью для многих людей является регрессивной, т.е. связана прежде всего с возвратом в детскую позицию, т.к. «взрослый человек может и должен решать свои проблемы самостоятельно». Это проявляется в том, что терапевт воспринимается как фигура, близкая по своим характеристикам к «родительской», т.е. всемогущая, всеведущая и т.п. С другой стороны, если этого и не происходит, то психотерапевт все равно может быть объектом для проекций опасений клиента в отношении людей вообще, прежде всего, критики и осуждения. То, как и кем будет ощущать себя клиент в течение сессии и как воспринимать действия терапевта напрямую зависит от его восприятия терапевта в целом.
В связи с этим, терапевту стоит, как можно более четко, определять для себя собственное отношение к клиенту и осознавать способы его предъявления. Вопрос об отношении к клиентам достаточно непростой. В психоаналитической традиции подчеркивается значение нейтральности, безразличия к клиенту. В гуманистической, наоборот делается акцент на безусловно позитивном отношении и принятии. Существует мнение о том, что отношения «клиент-терапевт» являются близкими отношениями. В тоже время многие терапевты исключают для себя возможность какого-либо общения с клиентом за пределами своего кабинета. Мне кажется, что при таком разнообразии точек зрения важно понимать, что именно означают такие отношения для терапевта, для клиента и зачем терапевт их устанавливает именно такими. Для меня отношения с клиентом не могут быть близкими, хотя моменты эмоциональной близости в них безусловно присутствуют. Так же мне кажутся странными отношения, существующие только в стенах кабинета и только 1 час в неделю. Отношения, это нечто более широкое, а встречи в кабинете являются лишь способом их поддержания и формой проявления.
Я считаю, что если предполагается, что клиент с терапевтом не должны общаться за пределами терапевтической ситуации без необходимости, значит и отношения между ними в рамках терапевтической ситуации должны быть таковыми, чтобы отказ терапевта сходить в кино, просто поболтать, или посидеть в ресторане выглядел естественно, а не объяснялся тем, что «так бы я с удовольствием, но мне этого делать нельзя, потому что я ваш терапевт».
В моем представлении клиенты занимают в моей жизни место близкое, к категории «знакомые». При этом я связан с ними контрактом, определенными профессиональными обязательствами, но не более того. Это не мешает мне узнавать их при встрече на улице, возможно, перекинуться парой фраз, поинтересоваться, как идут дела, может быть даже выпить чашечку кофе, если есть время и желание. Я не сторонник нейтральности, т.к. в жизни не нейтрален к своим знакомым. Мое отношение к клиентам чаще всего может быть обозначено, как сочетание уважения, любопытства и доброжелательности, но никак не любви или других нежных чувств. Появление более близких отношений, например дружеских, является для меня показанием для прерывания терапии.
С другой стороны, необходимо отслеживать и прояснять отношение клиента. Проверять, при возникновении сомнений, не воспринимает ли клиент терапевта, как некую «ходячую таблетку», или «волшебный прибор», от присутствия которого все «само собой» становится лучше, не приписывает ли клиент все успехи в своей жизни исключительно действиям терапевта. Уточнять, как кого клиент воспринимает терапевта, как он к нему относится, кто сейчас терапевт для клиента и т.д.
 
2.      Взаимодействия, связанные с поддерживанием и фрустрацией терапевтом тех или иных проявлений клиента (установок, действий, реакций, суждений и т.д.)
Как и любому терапевту, мне какие-то реакции клиента нравятся больше, какие-то меньше, какие-то не нравятся совсем. Соответственно, хочу я этого или нет, пытаясь соблюсти полную нейтральность, но я все равно что-то поддерживаю, а что-то фрустрирую (активно или игнорируя), в соответствии с собственной системой ценностей и степенью толерантности.
Мне кажется, что выбирая между толерантностью и поддержанием границ стоит ориентироваться на следующие моменты: 1) чем ниже уровень организации клиента, тем большую степень толерантности следует иметь терапевту; 2) толерантность не означает полного отказа от собственных границ, терапевту должно быть комфортно присутствовать в сессии; 3) не четкое определение границ допустимого в сессии ведет к увеличению степени тревоги у клиента и ощущению «отсутствия опоры» или вообще «отсутствия терапевта»; 4) гештальт-терапия как система имеет собственные ценности, такие как феноменологичность, диалог, осознанность, достаточное внимание к чувствам и потребностям (ид-функция), достаточную структурированность и реалистичность представлений о мире и о себе (персона) и способность различать подходящее и неподходящее, выбирать и действовать на основании этих предпочтений (Эго-функция) и т.п., поддержание которых в процессе взаимодействия необходимо, чтобы это взаимодействие сохраняло принадлежность к гештальт-подходу.
Например:
К. - Мне плохо.
Т. - Что с вами, расскажите подробнее.
К. - Я не знаю (капризным тоном).
Т. - Попробуйте описать, что вы сейчас чувствуешь.
К. - Ничего, мне плохо, вы что не видите?
Т. - Чего бы вам хотелось? Что бы вам могло помочь?
К. - Откуда я знаю, вы же врач (тем же капризным голосом).
Т. - Теперь я вижу, что вам и в самом деле очень плохо.
К. - Ну да.
Т. - У вас такое тяжелое состояние, что вам его даже не описать.
К. - Угу.
Т. - Боюсь, что нам с вами не справится с ним и вам стоит обратиться в психиатрическую больницу.
К. - Нет, я не лягу в психушку.
Т. - Тогда что вы предлагаете?
К. - Ну, у меня тревога, сильная.
Т. - Расскажите по подробнее, что за тревога, как вы ее ощущаете, когда она появилась?
К. - Около месяца назад, мы с моим парнем поссорились (уже более нормальным голосом).
 
3.      Взаимодействия экспериментального характера.
Использование себя и отношений с собой как объекта исследования и экспериментирования является важной и часто используемой тактикой гештальт-терапевта. При этом надо понимать, что такое взаимодействие должно быть обязательно обозначено, как экспериментальное, т.е. 1) оно д.б. предложено клиенту; 2) на него д.б. получено согласие; 3) это взаимодействие д.б. четко отделено от остальных видов взаимодействия.
Мне нередко приходилось наблюдать довольно фрустрирующие интервенции терапевтов, которые носили явно экспериментальный характер, но при этом не обозначались как таковые.
Приведу пример учебной сессии под супервизией, проводившейся обучающимся терапевтом, в состоянии сильной тревоги
 
Т. – Ну, о чем бы ты хотела поговорить со мной?
К. – Ну у меня такая ситуация (начинает описывать).
Т. – И что ты чувствуешь?
К. – Ну, растерянность, волнение.
Т. – А что ты от меня хочешь?
К. – Чтобы помогла разобраться.
Т. – А что ты чувствуешь сейчас?
К. – Надежду, волнение.
Т. – А чего от меня хочешь?
К. – Чтобы помогла, не знаю…
Т. – А чем я тебе могу помочь?
К. – Не знаю.
Т. – А что ты сейчас чувствуешь?
К. – Раздражение.
Т. – Побудь с ним.
К. – (После трехминутной напряженной паузы, радостно восклицает) Ой, я кажется поняла … (рассказывает, как она поняла свою проблему) Спасибо тебе! (Терапевту).
Т. – Можем на этом закончить?
К. – Да! (С облегчением.)
Видно, что терапевт, разыгрывает ситуацию, в которой клиент оказывается одна со своей проблемой и не может получить помощи от терапевта, т.к. тот в ней, по сути, отказывает. Эта ситуация позволяет клиенту мобилизовать свои силы и самостоятельно справиться с проблемой. Однако, при этом ситуация не отделена от отношений с терапевтом, который не предлагает смоделировать ситуацию «давай ты попробуешь разобраться сама, а я просто буду помогать тебе осознавать, что с тобой при этом происходит», а создает ее за счет отношений в которых клиент может рассчитывать от терапевта только на присутствие, но никак не на помощь и поддержку.
Не смотря на курьезность примера, надо отметить, что он отражает некоторую тенденцию. Существует даже своеобразное деление на «фрустрирующих» и «поддерживающих» терапевтов. Провокативность и фрустрация при этом рассматриваются как часть терапевтической позиции и свойство отношений, а не характеристика эксперимента.
 
4.      Взаимодействия, связанные с удовлетворением потребностей клиента и заботой о нем.
Эта подгруппа, является, как правило, самой малой, но ее отслеживание не менее важно. Клиенты это тоже люди и при взаимодействии с ними естественно что-то давать, в чем-то заботиться о них. В тоже время было бы странно вести себя с ними более заботливо, чем скажем со своими родными, близкими или друзьями.
Избыток взаимодействий, связанных с заботой о клиенте негативно сказывается на терапевтических отношениях, внося в них элемент зависимости и соблазнения. Недостаток или отсутствие делают отношения чрезмерно отчужденными и холодными. Хорошо, если клиент четко понимает, на какой объем заботы он может рассчитывать в данных отношениях. Также важно отграничивать эти взаимодействия от других, например экспериментальных, чтобы клиент не путал «жизнь» и «терапию», или связанных с поддержкой/фрустрацией, чтобы не возникало ощущения, что забота и отношения будут напрямую зависеть от того, насколько клиент будет себя «хорошо вести». А то получится: «Будешь хорошо осознавать в сессии – дам тебе сигарету, когда попросишь, а не будешь – буду спрашивать: «Что с тобой происходит, когда ты меня об этом просишь?»»
 
Вторая группа, это взаимодействие терапевта и темы разговора.
Несмотря на то, что в гештальт-терапии мы делаем акцент, прежде всего, на форме взаимодействия, а не на содержании, тем не менее, тема разговора не может быть абсолютно нейтральной для терапевта. Ее содержание всегда вызывает какой-то внутренний отклик, а форма изложения может быть скучной или интересной, понятной или запутанной.
1. Отношение терапевта к содержанию. Оно м.б. вызвано:
 
А) Отношением к клиенту.
Часто бывает довольно трудно разделить отношение к человеку и отношение к тому, что он делает или говорит. Многие люди, в т.ч. клиенты, считают, что отношение к человеку, напрямую зависит от того, что он делает. В связи с этим, клиенты часто воспринимают реакцию терапевта на их рассказы, как на них самих. Чем более четко терапевт способен обозначать различие между своим отношением к клиенту и его рассказу, тем больше свободы в выражении своего отношения к теме разговора (см. п. в)) в рамках терапии он получает.
С. (супервизор) – И что ты сейчас чувствуешь после сессии?
Т. – Злость, раздражение.
С. – Странно, а во время сессии ты выглядел очень заинтересованным и поддерживающим.
Т. – Так ведь … это … клиента же надо поддерживать?
 
Б) Личной важностью затронутой темы для терапевта, т.е. терапевта волнует аналогичная проблема.
Считается, что терапевт, прежде чем начать работать, должен пройти свою собственную личную терапию, однако это правило не всегда соблюдается в полной мере. Кроме того, все «проработать» невозможно и возможность такой ситуации не стоит упускать из виду. Обычно на такую ситуацию указывает нарастание эмоциональной вовлеченности терапевта в содержание темы.
К. – Я изменил своей жене.
Т. – (женщина, с кислым выражением на лице) Ну и как тебе это?
 
В) Личным отношением к изложенному в рассказе клиента, т.е. факты, изложенные в теме, отношение клиента к людям и т.д., вступают в конфликт с морально-этическими нормами терапевта.
Такие ситуации не слишком часты, но возможны. К ним стоит быть готовым и уметь достаточно нейтрально обозначать свое мнение по таким вопросам. В тех случаях, когда степень конфликта велика, стоит подумать о прекращении терапии. Например, если клиент, посещает терапевта амбулаторно и при этом систематически практикует насилие в отношении окружающих или нарушает закон.
 
Г) Исследовательским интересом к проблемам такого типа, т.е. терапевт никогда раньше не сталкивался в жизни с подобными ситуациями. Некоторая доля исследовательского интереса, имхо, со стороны терапевта должна присутствовать всегда, т.к. это напрямую связано с уникальностью каждого человека, однако его проявление не должно быть неуважительным по отношению к клиенту и его интересам.
К. – Я должен сказать вам одну вещь, я – гей.
Т. – Ой как интересно! Расскажите поподробнее! А правда что…(через полчаса) Ой извините, я, кажется, увлекся.
 
2. Отношение терапевта к форме.
 
А) Скука или интерес.
Скука или интерес могут быть связаны не только с содержанием, но и с формой изложения. Терапевт может испытывать скуку или интерес в зависимости от того, как клиент рассказывает, с интересом, или без. При этом не стоит забывать и о том, что скука терапевта может быть не только отражением подавления чувств клиента, но и результатом подавления собственных чувств, связанных уже не с формой, а с содержанием. Кроме того, я часто испытываю раздражение, или, при его подавлении, скуку, когда интерес клиента к теме и выразительность рассказа скорее направлены на то, чтобы повлиять на меня, т.е. клиент пытается что-то сказать мне, но не напрямую, а своим рассказом. На этом варианте я предлагаю остановиться чуть ниже, рассматривая более сложные формы взаимодействия, включающие в себя все три компонента, клиента, терапевта и тему.
 
В) Понимание или непонимание.
Частое заблуждение начинающих терапевтов заключается в том, что они считают, что «обязаны понимать клиента». Непонимание воспринимается, как проявление глупости, непрофессионализма и вызывает стыд, панику, а иногда и злость на клиента, который «специально» ставит терапевта в такое «глупое положение». Между тем рассказы клиентов часто запутаны, хаотичны, изобилуют упущениями, логическим неувязками и т.п., как это хорошо описано Р. Гриндером и Д. Бэндлером в т.н. «метамодели». Поэтому, непонимание, является более естественной и частой реакцией на форму изложения клиента. А прояснение - одним из основных этапов в работе с темой. Пока клиент, как следует, объяснит терапевту, что он имел в виду, глядишь, и сам поймет.
Исключение, как правило, составляют ситуации в начале терапии, если у клиента имеется избыток неясности, неопределенности, превышающей его порог переносимости. В этом случае со стороны терапевта м.б. уместны некоторые, даже граничащие с интроецированием, разъяснения как самой терапевтической ситуации, так и ситуации/проблемы клиента. При этом важным является не столько содержание разъяснений, сколько то, что они уменьшают неопределенность до переносимого предела.
 
Третья группа, это взаимодействие между клиентом и темой разговора. Терапевт может.
1. Просто наблюдать за этим взаимодействием, присутствовать. Этот способ действий является весьма эффективным и его нельзя недооценивать. Умение выслушивать, принимать, быть рядом, особенно, когда по каким то причинам очень хочется вмешаться, является необходимым навыком терапевта. Важным при этом, на мой взгляд, является вера в то, что клиент по большому счету и сам может справиться с большинством своих проблем, если дать ему достаточно времени и безопасное пространство для этого.
 
2. Поддерживать сознавание/осознавание того, что клиент делает и как при этом взаимодействии. Осознавание (consciousness) и сознавание (awareness) – основы терапевтического процесса в гештальт-терапии. Характерно, что сознавание, прежде всего, касается того, как клиент говорит, т.е. процесса. При этом поддерживание терапевтом внимания к изменению телесных процессов клиента во время рассказа, интонации, позы, выражения лица, эмоций, движений и т.д. «магическим» образом помогает клиенту выделить главное в своем рассказе, «фигуру», сконцентрироваться и завершить взаимодействие с ней.
Например:
К. – Я хочу поговорить о своей проблеме с людьми.
Т. – Я вижу, что твоя спина напряжена сейчас.
К. – Да, я все время стараюсь «держаться», когда разговариваю.
Т. – А сейчас ты немного расслабился.
К. – Мне стало легче, когда ты обратил на меня внимание.
Т. – Сейчас ты смотришь на меня.
К. – Да, мне не так страшно.
Т. – Ты улыбаешься.
К. – Да, мне нравится на тебя смотреть.
Т. – Похоже, ты получаешь удовольствие.
К. – Да, мне кажется, что ты очень принимающе на меня смотришь.
 
Или другой вариант:
К. – Я хочу поговорить о своей проблеме с людьми.
Т. – Я вижу, что твоя спина напряжена сейчас.
К. – Да, я все время стараюсь «держаться», когда разговариваю.
Т. – А сейчас ты немного расслабился.
К. – Да, я подумал о том, что стараюсь не показать своего страха
Т. – Сейчас ты смотришь прямо перед собой
К. – Да, мне не так страшно.
Т. – Ты улыбаешься.
К. – Да, мне нравится так себя чувствовать
Т. – Похоже, ты получаешь удовольствие.
К. – Да, я чувствую себя более уверенно.
 
Тактика терапевта не меняется, но в первом случае клиент переключается от разговора о теме, к развертыванию этой темы и исследованию ее в контакте с терапевтом. А во втором, остается в основном в контакте с собственным отношением с людьми вообще, а взаимодействие с терапевтом использует как поддержку, слыша его реплики и реагируя на них.
 
3. Подключаться к этому взаимодействию, проделывая некоторые его части как бы «за клиента». Например, подводить итоги, высказывать гипотезы, суждения и даже выражать эмоциональное отношение к теме (в т.ч. то, которое сдерживает клиент). Надо не забывать, что такое вмешательство, является, по сути, экспериментом, в котором терапевт, выступает в роли некоего образца нового понимания, реагирования, действия, которое клиенту предстоит оценить, принять или отвергнуть. Эту возможность принятия или отвержения необходимо доступно доносить до клиента, например «Я сейчас, сказал то-то и то-то. А как тебе это? Что ты почувствовал в ответ на мои слова?»
 
4. Фасилитировать это взаимодействие. Предлагать различного рода эксперименты клиенту по изменению или усилению этого взаимодействия.
Например, «Вот ты сейчас говоришь о том, как тебя обидели слова этого человека, но как-то сдержанно. Может, попробуешь представить, что он находится здесь и сказать ему это вслух?»
Или «Что ты чувствуешь (давай ты осознаешь, дашь больше места, своим чувствам), когда ты говоришь о том, что слова этого человека тебя обидели?».
 
И, наконец, в четвертую группу, я отнес сложные формы взаимодействия, включающие в себя все три компонента терапевтического пространства. Как следует из названия, вариантов таких взаимодействий может быть довольно много, вот некоторые наиболее распространенные из них:
 
1. Взаимодействие клиента с терапевтом через тему разговора.
Клиенты довольно часто используют разговор на какую-либо тему, как повод получить определенную реакцию от терапевта, внимание, поддержку, сочувствие, или гордость. Содержательно тема может маскировать в себе определенное личное послание терапевту. Примером такого взгляда является подход Изадора Фрома к работе со снами, рассматривавшего сон, как послание от рассказчика-клиента к слушателю-терапевту.
 
2. Разыгрывание клиентом темы в пространстве клиентско-терапевтических отношений.
Клиент может проецировать волнующие его сюжеты на отношения с терапевтом, приписывать терапевту роли значимых лиц в его окружении, их поведение и «видеть» соответствующие реакции терапевта, или пытаться его на них провоцировать. Этот тип взаимодействия хорошо описан в психоанализе под названием невроза переноса и.
 
3. Взаимодействие терапевта с темой через клиента.
Как уже говорилось, не всегда терапевт в состоянии отнестись к теме клиента эмоционально нейтрально. Иногда сюжет, о котором рассказывает клиент, касается незавершенных действий в жизни самого терапевта. В этом случае интервенции терапевта могут быть направлены не только на активизацию процесса взаимодействия клиента с фигурами его рассказа, но на поворот этого взаимодействия, или постановку эксперимента в том ключе, который бы способствовал завершению незавершенного гештальта самого терапевта, через сопереживание клиенту. Например, терапевт, который сам не вполне уверенно чувствует себя с проявлением собственной агрессии, может активно подталкивать клиентов к экспериментированию с ее выражением.
 
4. Отыгрывание незавершенных ситуаций во взаимоотношениях клиент-терапевт через тему разговора.
Зачастую не вполне осознанные терапевтом реакции на поведение клиента в сессии, или отношение к нему в целом, могут влиять на него, подталкивая на проведение интерпретаций, интервенций, или экспериментов в которых они могут быть косвенно реализованы. Например, сексуальное влечение терапевта к клиенту может находить выражение в активном расспросе на сексуальные темы, агрессия – в постановке тяжелого и трудно выполнимого для клиента эксперимента и т.д.
Так, тренер-терапевт после сложной и запутанной ситуации в обучающей группе на тематической трехдневке, посвященной работе со снами, в которой явно осталось много неотреагированной агрессии, в т.ч. и у него самого, говорит: «А теперь разбились на пары и «клиент» рассказывает от первого лица «терапевту» такой сон: «Я стою на кладбище, вижу перед собой могилу, а на могильной плите выбито мое имя». Постарайтесь прочувствовать переживания, связанные с этой ситуацией».
 
Как видно из описания, сложные формы взаимодействия особенно важны для осознавания терапевта и, как правило, их стоит переводить, после распознавания, в более простые.
Обсудить в форуме

Назад к списку
Rambler's Top100

сОДЕЛУ ГЙФЙТПЧБОЙС