Первейшее лекарство состоит в том, чтобы не относиться к большому обществу слишком серьезно и интересоваться тем, с кем имеешь дело.
Пол Гудмен


Copyright © 2007
Gestalt Life

Психиатрия: статьи и отрывки из книг /

Лебединская К.С. Особенности психического развития детей с аутизмом первых двух лет жизни (Продолжение)

Витальные функции и аффективная сфера


  По особенностям формирования витальных функций и аффективной сферы аутичных детей первых двух лет жизни можно было условно разделить на две основные группы: гиповозбудимых и гипервозбудимых.
  Дети I группы - гиповозбудимые (53% наблюдений) - на первом году жизни обычно не вызывали тревоги у родителей. В 75% наблюдений это время сначала характеризовалось как благополучное. Однако при специально направленных вопросах изменений на первом году жизни не обнаружилось лишь в 12% наблюдений. У остальных детей отклонения в формировании витальных функций и аффективной сферы можно было выявить с самых первых месяцев жизни.
  В состоянии бодрствования эти дети на первом году жизни были «чересчур спокойны», малоподвижны, пассивны, не реагировали на физические неудобства: мокрые пеленки, холод, не проявляли чувства голода. Плохо брали грудь, вяло сосали, слабо отвечали на попытку расшевелить прикосновением, взятием на руки. Нарушения сна в возрасте до года отмечались у половины из них, большей частью - в виде «спокойной» бессонницы, когда ребенок часами тихо лежал без сна. Характерным было отсутствие реакции на задержку стула.
  Комплекс оживления в возрасте 2-3 месяцев был слаб: невыраженность эмоциональной реакции на погремушку, свет, звуки, нередко и на человеческое лицо. В 3-5 мес. не было достаточно яркого реагирования на лицо близкого, в 6-9 мес. - на окружающее.
  Когда ребенок начинал сидеть, его пассивность становилась еще более очевидной. В 9 мес. многих из них матери спокойно оставляли в манеже с игрушкой. Ребенок подолгу сидел там, почти не двигаясь. Одна из матерей заметила, что, если ей нужно было уйти на кухню, она могла положить на колени сидящего сына ленточку и быть уверенной, что он не передвинется.
  При неврологическом осмотре у 68% детей этой группы был диагностирован мышечный гипотонус, который достаточно быстро купировался массажем.
Ходить эти дети начинают чаще к 1г. 3-4 мес. Отставленный до этого времени первый возрастной криз привносил в аффективную сферу компоненты тревожности и негативизма. Эти дети как будто бы боялись ходить, стремились обратно в манеж, негативистично «отстаивали» малоподвижность и вялость. Возникали негрубые расстройства сна (длительное засыпание, прерывистость), эпизоды отказа от еды, пользования горшком. Эти явления в течение 1-2 мес. постепенно сглаживались, и тогда вновь возвратившаяся пассивность ребенка уже становилась для родителей более очевидной: «Нужно было подвинуть ложку ко рту, он как будто бы ждал этого и только тогда глотал...», «Сидел на горшке, пока его не поднимут...». Обращали внимание кратковременность интереса к игрушке, слабость эмоциональной реакции на нее.
  Дети с явлениями гипервозбудимости (30% наблюдений) не представляли однородной группы. Среди них можно было выделить две подгруппы.
  Особенности аффективной сферы гипервозбудимых детей I подгруппы (17% наблюдений) могут быть охарактеризованы как неврозоподобные.
  Уже на первом году жизни эти дети отличались сочетанием малой двигательной активности с тревожностью, склонностью к аффективным колебаниям.
  Общий тревожный фон настроения проявлялся в состояниях дискомфорта и многочисленных страхах, бытовых сенсорных раздражителях: звуковых, зрительных, тактильных, реакциях страха на новизну, мышечном напряжении при взятии на руки.
  Отмечались нарушения пищевого поведения. Большая часть детей плохо брали грудь, мало сосали. В ряде случаев наблюдалось «отсутствие пищевого рефлекса» — явления анорексии, в связи с чем ребенка нередко приходилось кормить ночью в сонном состоянии. У многих отмечались срыгивания, рвоты, желудочно-кишечные дискинезии. Еще более характерными были различные нарушения сна: длительное засыпание (в течение 2-3 ч), часто они могли уснуть только на улице, на балконе, на руках. Наблюдались прерывистость, значительное смещение времени сна, отсутствие его днем, беспокойство в определенные часы сна.
  Дети этой подгруппы вовремя овладевали навыками опрятности. Многие из них уже в 5-6 мес. никогда не были мокрыми, так как «терпели» до высаживания на горшок. В ряде наблюдений отмечалась парадоксальная реакция на лекарство: возбуждение вместо успокоения. Общий фон настроения был понижен. Родители отмечали частое «нытье», нередко в течение нескольких часов, большую трудность вызвать у ребенка положительную эмоцию. Достаточно выступали суточные колебания настроения: более выраженные капризность, плаксивость с утра и нарастание некоторой возбужденности к вечеру. Обращала внимание метеолабильность - связь настроения, сна, пищевого поведения с погодными колебаниями.
  У многих детей именно этой подгруппы уже на первом году жизни возникала симбиотическая связь с матерью.
  В период первого возрастного криза, возникавшего в 1 г.-1 г. 2 мес., эти дети становились еще более тревожными, значительно усиливались тревога и страх при отсутствии матери в поле зрения. В течение 1-2 мес. ребенок мог ходить только в ее присутствии. В ее отсутствие ребенок отказывался от взаимодействия со взрослыми, становился тревожным, плакал, часто кричал. Усиливались нарушения сна.
  На втором году жизни отмечались большая избирательность и чувствительность к еде, нередко употребление только протертой пищи. Сон несколько стабилизировался, его расстройства обычно провоцировались состояниями тревоги и страха, возникающими при психогенных нагрузках.
  Более отчетливо выступали и немотивированность в колебаниях настроения, его суточный, а также сезонный ритм. Однако ряд аффективных расстройств можно было отнести и к невротическим, связанным с реальными неудачами адаптации, ощущением раздраженности близких. Невротические реакции проявлялись в эпизодах самоагрессии (кусании, щипании рук, ударах себя по голове).
  У гипервозбудимых детей II подгруппы (19% наблюдений) особенности аффективной сферы даже на самых ранних этапах развития по своей внешней характеристике ближе всего были к психопатоподобным.
  Такой ребенок уже с рождения был двигательно беспокоен, все время что-нибудь на себя тянул; его нельзя было положить на живот, так как он легко мог скатиться на пол. Характерным был беспричинный крик, который нередко не удавалось успокоить ни укачиванием, ни взятием на руки. Такой же крик и сопротивление возникали при купании, пеленании, голоде. Как правило, возникали подозрения о соматическом неблагополучии, которые не подтверждались. Неврологическое исследование чаще всего обнаруживало мышечный гипертонус: ребенок квалифицировался как «расторможенный».
  И у этих детей были проблемы со сном: его недостаточность, смещение в течение суток. Характерными были крик и плач при пробуждении.
Нередко в одних случаях отмечалась диссоциация между отсутствием реакции на голод и пронзительным криком на мокрые пеленки, в других случаях - между нечувствительностью к холоду и криком, резким сопротивлением при одевании.
  Первый возрастной криз у детей этой подгруппы наиболее интенсивен. Характерно появление или резкое усиление негативизма: сопротивление умыванию, одеванию, стрижке, большей частью сопровождавшееся < агрессией >, стремлением делать назло, истериформными реакциями. Однако при тщательных расспросах за этим фасадом возбужденности нередко удавалось обнаружить тревожность, эпизоды ночных страхов, боязнь посторонних. В этих случаях можно было думать о защитном характере негативизма.
  На втором году жизни негативизм, < агрессия >, склонность к истериформным проявлениям, аффективная возбудимость выходили на первый план. Мальчик в возрасте 1 г. 3 мес., просыпаясь, скандировал: «Не массаж», «Не зарядка»... Делал все наоборот: отказывался садиться на горшок, разбрасывал вещи - «находился в состоянии постоянной войны». Часто наблюдалась < агрессия > к матери, близким, другим взрослым, детям на улице.
  Истериформные реакции легко возникали при любом взаимодействии: ребенок бросался на пол, рыдал, если кто-то передвигал его игрушку, не хотел возвращаться с прогулки и дома бросался на пол, стучал ногами.
  Отмечались и немотивированные колебания настроения: чаще - периоды напряженности с негативизмом, агрессивной готовностью; реже - состояния, близкие к эйфории, с многоречивостью, монотонным двигательным возбуждением, дурашливостью, стремлением брать в рот несъедобное.


Восприятие. Особенности зрительного восприятия


  У здорового ребенка 1—3 мес. жизни уже четко выражена зрительная фиксация окружающего. Он постоянно рассматривает все, находящееся в поле его зрения, активно ищет зрительный раздражитель. Со второго месяца зрительные реакции приобретают доминантное положение (Л.Г.Журба, Е.М. Мастюкова, 1981).
  У наблюдаемых нами аутичных детей уже в этом возрасте отмечались особенности зрительного восприятия. Как указывалось, родители отмечали, что ребенок смотрит не на окружающие объекты, а «сквозь» них. Если он сосредоточивался на чем-либо зрительно, то это чаще световое пятно, участок блестящей поверхности, узор на обоях, мелькание теней, солнечные блики на стене, листья деревьев и т. д. Ребенок часто бывает как бы завороженным этим созерцанием. Он не переводил взгляд, а если его отвлекали, вновь возвращался к этому объекту. В 4 мес. у аутичных детей почти не была выражена зрительная реакция на новизну. Часто наблюдалась упорная сосредоточенность на рассматривании своих рук, перебирании пальцами у лица. Нередко такой ребенок рассматривал и перебирал пальцы матери, разглядывал их как отдельные предметы, не обращая внимания на ее лицо. Многих аутичных детей надолго привлекало созерцание движения предметов (вертящиеся колесики, мелькающие страницы книги). Нередко они рано различали цвета и первыми их словами могли быть их названия.
  В других наблюдениях выступала, наоборот, болезненная гиперестезия зрительного восприятия. Такой ребенок мог бояться ярко одетых, темноволосых людей, кричать при включении света, раздвигании и задвигании штор. Такая гиперестезия играет определенную роль в частом стремлении аутичных детей к темноте. Один из аутичных мальчиков требовал днем закрывать окна шторами, другой — ходить с ним гулять вечером; любимым занятием девочки была игра в темноте.
  На втором году жизни у многих детей сохранялся поиск одних и тех же зрительных ощущений. Такие дети любили подолгу смотреть на лампу, свечу, огонь (особенно костер), облака. Они активно искали этих впечатлений. По мнению одной из матерей, как только мальчик встал на ноги, он все время смотрел на небо или на цветы.
  Нередко дети сами вызывали приятную для них стереотипную перемену зрительного образа закрыванием и открыванием дверей, передвижением стекол книжных полок, верчением колес.
  Обращала на себя внимание большая восприимчивость формы, размера. Часто дети группировали игрушки не по их назначению, а именно по этим признакам (маленькая куколка и такого же размера гвоздь). К 2 годам они различали по рисунку многие виды редких цветов, нередко хорошо ориентировались в географических картах.
  Свет, цвет, форма, размер предмета, движение имели для них основное значение как аффективно-положительный сенсорный раздражитель, а предмет в целом и в его соотнесенности с окружающим они как будто бы не воспринимали. Однако многие родители отмечали, что, как бы не обращая своего взгляда на окружающее, дети были прекрасно ориентированы в обстановке. Они хорошо знали расположение в комнате интересующих их вещей, по каким-то признакам извлекали любимую пластинку, специально спрятанный от них предмет.
  Выраженная гиперсензитивность иногда способствовала иллюзорным расстройствам. Полуторалетний мальчик испугался сосиски, приняв ее за червяка, двухлетная девочка - яркого пояса, показавшегося ей змеей.


Особенности слухового восприятия


  В развитии здорового ребенка первого года жизни формирование слуховой функции играет одну из основных ролей. К 7-8 неделям здоровый ребенок уже поворачивает голову в сторону звукового раздражителя, на 3-4-м мес. - это уже быстрый и точный поворот к источнику звука и адекватная эмоциональная реакция на него.
  Как указывалось, часть наблюдаемых нами аутичных детей на первом, реже на втором году жизни ошибочно оценивались как глухие, так как не реагировали ни на звук, ни на обращение. В ряде случаев подозрение в глухоте отпадало только в связи с наличием у детей реакций страха на звуки бытовых приборов, шум в водопроводных трубах и даже жужжание комара. Следует отметить, что иногда родители долгое время бессознательно держались за версию о глухоте, боясь услышать диагноз психического заболевания.
  Патологическая сензитивность к звукам проявлялась не только в неспособности привыкания к ним, но, наоборот, в нарастании сенсибилизации. Возможно, в связи с этим некоторые дети к концу первого — началу второго года жизни переставали реагировать на громкие обращения и отвечали только на тихие.
  В слуховом восприятии, так же как и в зрительном, гиперестезия сочеталась с аутостимуляторным стремлением к самораздражению этой функции. Особенно характерным это было для аутичных детей второго года жизни: стремление к шуршанию целлофановыми пакетами, сминанию и разрыванию бумаги у самого уха, раскачиванию скрипящих створок шкафа и т. д. Характерно, что и в аутостимуляторных действиях дети большей частью предпочитали достаточно тихие звуки.
  У 46% аутичных детей первого года жизни и у 50% второго обращала на себя внимание любовь к музыке. В ряде семей серьезная классическая музыка становилась постоянным фоном, обеспечивающим возможность управления поведением ребенка. Под звуки музыки его можно было уложить спать, переодеть, накормить. Четырехмесячная девочка с отсутствием визуального контакта смотрела на мать только тогда, когда та пела. Большинство этих детей обладали хорошим музыкальным слухом: двухлетний мальчик различал голоса певцов, многие сами воспроизводили достаточно сложную мелодию. Иногда песни были вплетены в поведенческие стереотипии. Девочка 1 г. 8 мес., когда ее расчесывали, тихо пела одну песню, когда обували - другую, когда купали — третью; разговорной речью она пользовалась очень мало. Характерная для РДА отставленность речевых реакций проявлялась часто в первом воспроизведении услышанных сложных мелодий спустя несколько дней и даже недель. Типично, что дети пели только для себя и никогда - по просьбе.
  В конце первого - начале второго года жизни в восприятии музыки иногда нарастал болезненный оттенок. Ребенок, очень любивший музыку до года, теперь при ее звуках зажимал уши, громко кричал.


Особенности других видов восприятия


  У многих аутичных детей была изменена тактильная чувствительность: они были нечувствительны либо, наоборот, чрезмерно чувствительны к мокрым пеленкам, не любили, когда до них дотрагивались при причесывании, стрижке волос или ногтей. Многим, очевидно, были неприятны одежда, обувь - они часто стремились раздеться, бегать голыми. Но, как указывалось, они нередко получали удовольствие от ощущения расслоения, разрывания тканей и бумаги, пересыпания сыпучих материалов.
  У части детей, возможно, было изменено вкусовое восприятие: они не переносили многих блюд и были стойко привержены одному-двум. Но в то же время могли есть или грызть несъедобное, как, например, двухлетний мальчик, который съедал косметические кремы.
  На втором году жизни наиболее характерным для РДА является атавистический способ обследования окружающего с помощью облизывания, обнюхивания, ощупывания.
  Дистантные анализаторы (зрительный, слуховой), начинающие в норме преобладать во втором полугодии жизни ребенка, многими аутичными детьми даже второго года жизни используются гораздо меньше.
  У некоторых детей нельзя исключить снижения болевой чувствительности.
  Суммируя патологию развития сенсорной сферы у аутичных детей первых двух лет жизни, можно отметить снижение или повышение и извращение разных видов чувствительности, использование восприятия в аутостимуляторных целях, а также наличие ранних этологических форм перцепции.


Влечения


  У аутичных детей первых двух лет жизни наблюдается и ряд особенностей в сфере влечений.
  Очевидно, с большей долей условности к ним можно отнести стремление к описанным выше положительным ощущениям (зрительным, слуховым, обонятельным, осязательным, проприоцептивным), получаемым при гиперкомпенсаторной аутостимуляции сенсорной сферы в условиях дефицита положительных эмоций, созданного некоммуникативностыо.
  В основе действий, выглядящих как патологические влечения и проявляющихся в агрессивных реакциях, иногда лежало легко возникающее у аутичного ребенка острое, тревожное напряжение, разрешающееся гневом, малодифференцированной < агрессией >, направленными на все окружающее: предметы, близких людей. В таком состоянии аутичный ребенок мог кусать или разбрасывать игрушки, ударять, толкать, царапать близкого. В ряде наблюдений обращали внимание грубая < агрессия > по отношению к матери, легко возникающая по малейшему поводу. Не исключено, что это связано с восприятием матери как источника запретов. В других наблюдениях преимущественным объектом < агрессии > может быть отец.
  < Агрессия > часто вызвана страхом - или актуальным, или прошлым. Немотивированная < агрессия > к близким у 6% детей возникала в ситуациях, напоминающих обстановку прошлого реального испуга, перенесенного наказания. Следует, однако, отметить и нередкое парадоксальное влечение намеренно пережить ситуацию страха и обыграть его в спонтанной психодраме. Мальчик 2 лет врывался вечером в комнату, где на стене возникала его большая тень, и с испуганным криком тут же выскакивал обратно. Другой на даче разыскивал пауков в паутине, разрывал паутину, с визгом, дрожа, сбрасывал с руки паука. Мальчик 2 лет, неосторожно взятый родителями на аттракцион «чертово колесо» и сильно испугавшийся, после этого стремился смотреть в пролет лестницы.
  Любая реализация влечений имеет в основе аутостимуляцию, но, очевидно, она более актуальна для лишенного положительных эмоций аутичного ребенка. Наблюдаемый нами полуторалетний мальчик все попадавшие в руки предметы кидал в настольную лампу, радуясь ее разрывающемуся звуку.
  Некоторые проявления < агрессии > могут быть, наоборот, объяснены гиперсензитивностью с преобладанием чувства неприятного: сопротивление со стремлением ударить мать, когда она брала на руки, няню - если та просто прикасалась.
  < Агрессия > может быть вызвана и острым переживанием реальной неудачи, особенно в контактах. В таких ситуациях могут наблюдаться и самоагрессия, когда ребенок бьет, кусает или щиплет себя, и < агрессия >, направленная на других. Иногда как агрессивные рассматриваются и поступки аутичного ребенка, не обладающего естественными навыками контакта: его неумелые попытки вступить в игру с другим ребенком, сорвав с него шапку, толкнув, вырвав из рук игрушку.
  Иногда как проявления патологических влечений расцениваются действия аутичного ребенка, обусловленные стремлением привлечь к себе внимание доступным ему некоммуникативным способом. Полуторалетний аутичный мальчик специально (особенно в присутствии нескольких взрослых) разливал на скатерть чай, выбрасывал вещи в окно. Мальчик 1,5 лет мешал отцу печатать на машинке: забравшись на стул, хаотически нажимал на клавиши; выключал магнитофон, телевизор. Бурная аффективная реакция взрослых также может быть аутостимулирующим фактором.
  Однако ряд проявлений < агрессии >, отмечаемых у 7% детей, можно отнести к < первичному > расторможению влечений. Мальчик 1 г. 9 мес. играл, щипая кошку и выкручивая ей хвост; двухлетняя аутичная девочка отрывала руки и ноги куклы, специально наступала на лапы собаки. Иногда это < первичная > < агрессия > к близким («Буду старших обижать», - говорит мальчик 1 г. 8 мес. на упреки бабушки, что он ее больно бьет ногой), к детям - ударить, дернуть за волосы.
Очевидно, специфична для РДА определенная диссоциация в патологии влечений: стремление к раздавливанию насекомых и повышенная брезгливость, определенные виды < агрессии > (например, плевание) в состоянии радости.
Ряд сверхценных интересов, связанных с влечениями, описан выше.


Моторика


  Первое, на что можно было обратить внимание в развитии двигательной сферы у аутичного ребенка 1-2-го года жизни, достаточно частые, фиксированные у 39% детей нарушения мышечного тонуса.
  Гипертонус в ряде наблюдений выявлялся уже в возрасте 1,5-2 мес. при диспансерном наблюдении, в большинстве же случаев - при задержке сроков начала ходьбы. Гипотонус чаще обнаруживался при запаздывании сроков начала сидения или стояния. Однако в подавляющем большинстве случаев нарушения тонуса ликвидировались после курса массажа. Лишь у 5 детей с явлениями мышечного гипотонуса курсы массажа приходилось повторять до 1,5-2-летнего возраста. В этих наблюдениях двигательные нарушения ошибочно расценивались как проявления детского церебрального паралича. Следует отметить, что аутичным детям, в анамнезе которых имелись нарушения мышечного тонуса, чаще всего при обращении к врачу в более старшем возрасте ставился диагноз последствий родовой травмы, хотя какая-либо патология в родах у них зафиксирована не была.
  Полученные сведения о становлении ранних локомоторных функций (подъем головы, повороты туловища и т. д.) данных о какой-либо патологии обычно не содержали.
  Сидеть и стоять очень многие аутичные дети начинают одновременно в 7-9 мес. Сроки же начала ходьбы формировались по-разному. Более чем в половине наблюдений имелись сведения о достаточно увеличенном интервале (5-8 мес.) между периодом стояния и началом ходьбы. С началом самостоятельной ходьбы особенности двигательной сферы аутичного ребенка уже привлекали внимание родителей. В одних случаях дети мало стремились к ходьбе, как бы быстро пресыщались ею, предпочитали сидеть, начав ходить, не бегали. В других, наоборот, начало ходьбы по существу было началом бега.
  Во многих наблюдениях отмечались импульсивность бега, его особый ритм - перемежение с неожиданными остановками. Резкая порывистость, стремление к бегу сочетались с медлительностью движений вне бега, их угловатостью, некоординированностью. В одних наблюдениях (чаще совпадавших с диагностикой мышечного гипотонуса) родители определяли походку ребенка словами «как глиняный», «как пьяный», в других - «дергался, как заводная игрушка», «руки были где-то отдельно».
  Очень часто имелась склонность к ходьбе на цыпочках. В отличие от здоровых детей (у которых этот феномен редуцируется после 10-месячного возраста) у аутичного ребенка ее можно было наблюдать и в двухлетнем возрасте, иногда - через 1-2 мес. после начала обычной ходьбы. Типично перебегание на цыпочках от опоры к опоре, часто с широко расставленными, как бы балансирующими в воздухе руками. Нередко обращали внимание другие странности позы при ходьбе: с руками, прижатыми к груди, с поднятыми плечами и вдавленной в грудь головой, с массой лишних, причудливых движений, объяснимых при рассматривании их с позиций аутостимуляторных стереотипий. Нередко при расспросах можно было предположить и ритуальный характер неожиданного бега: вокруг кровати - перед сном, вокруг стола - перед едой, вокруг вешалки - перед прогулкой. Сравнение историй болезни аутичных мальчиков и девочек создает впечатление, что мальчикам более свойственны гротескная импульсивность, марионеточность движений, девочкам - неуклюжесть, мешковатость.
  О.С.Никольская (1985) предполагала возможную связь отставленности начала ходьбы с трудностями освоения простейших двигательных синергий. Однако в четверти наблюдений имелись указания, что руки уже начавшего ходить ребенка нельзя было оторвать от перил манежа, а будучи выведенным оттуда, аутичный ребенок стремился в него обратно. Первый отрицательный опыт ходьбы - чаще всего обычное падение - вызывал испуг, закреплявшийся так надолго, что ребенок начинал бояться пола: оставлял попытку ходьбы и сопротивлялся помощи взрослого в течение 2-3 мес. Не исключено, что страх перед ходьбой имеет отношение и к «феномену тождества» - боязнь выйти за пределы привычной, освоенной обстановки.
  И в то же время у части наблюдаемых детей, как правило, наиболее тяжелых по своему психическому состоянию, мутичных, в раннем анамнезе имелись совершенно другие особенности моторики. Их спонтанные движения отличались грациозностью, плавностью и легкостью. Освоив навыки ходьбы, они легко могли пройти по спинке дивана, вскарабкаться на шкаф или лестницу, никогда не падая. Однако обращало на себя внимание, что вся эта ловкость движений неожиданно исчезала за пределами привычной обстановки. Девочка, в 1 г. 9 мес. ловко карабкавшаяся по лестнице на второй этаж своей дачи, плакала, но не могла подняться на четыре ступеньки входа на дачу соседей. У этих детей отмечалась и особая нестойкость приобретенных навыков: научившись взбираться на стул в течение одного дня, мальчик не повторял этого действия в течение 4 мес., а затем легко стал делать его снова. Двухлетний мальчик, легко прыгая со стула дома, на улице боялся спуститься с малейшего бугорка на земле.
Получить сведения о ранних особенностях мимики и жестикуляции аутичного ребенка трудно. В подавляющем большинстве случаев каких-либо отклонений родители не замечали.
  Фотографии многих аутичных детей в возрасте 1-2 лет фиксируют напряженность взгляда на застывшем амимичном лице. Но в части фотографий обращает внимание выражение испуга, тревоги. На втором году жизни ребенка родители часто отмечают появление у него неадекватных гримас, обычно сочетающихся с двигательными разрядами. У других детей становится более отчетливой особая амимичность, сочетающаяся с отрешенностью взгляда.
При расспросах выявлялась недостаточность развития жестикуляции, ее коммуникативного характера: отсутствие жестов и движений головой, означающих утверждение либо отрицание; невозможность сформирования жестов приветствия или прощания. Но в то же время описанные выше спонтанные стереотипные движения отличались достаточной сложностью и выразительностью.
  Своеобразие развития двигательной сферы проявляется и в особенностях развития ряда двигательных навыков. Формирование навыков жевания задерживалось нередко до 2-3-летнего возраста. Большей частью значительно запаздывало овладение социальными навыками еды: способность использования ложки, удержание в руках чашки нередко задерживаются почти до 2 лет. С опозданием и большим трудом формируются навыки одевания. Однако в 9 наблюдениях родителями была подмечена закономерность, указывающая на специфическую диссоциированность и в формировании навыков. Прежде всего это совершенно разный уровень моторной умелости в спонтанной и заданной деятельности. Ребенок, в 2 года не одевающийся сам, быстро разбирает и собирает заводные игрушки. Аутичный мальчик в возрасте 1 г. 10 мес., не застегивая петель на собственной одежде, достаточно ловко проделывает эти операции на одежде куклы, матери, отца. Поэтому родители сначала уверены в «нежелании» ребенка, его лени, упрямстве. Все они отмечали, что попытки заставить его никогда не достигали цели, а, наоборот, всегда приводили к усилению негативизма либо углублению аутизма.
  Более того, ребенка нельзя было не только заставить делать то, что он не хотел, но и научить чему-либо. Он отвергал помощь взрослого в освоении двигательных навыков. Если у психически здорового ребенка 9-12 мес. формирование начальных произвольных действий возникает благодаря показу взрослого, то научить таким образом аутичного ребенка этого возраста обычно не удавалось.  Моторная имитация действия ему как бы недоступна. К решению двигательной задачи он приходил как будто бы сам. При этом он не стремился, как здоровый ребенок, к многократному повторению получившегося действия. Но нередко, как будто бы не приняв показываемого ему действия и даже игнорируя его, он мог неожиданно воспроизвести это действие через несколько дней или недель. По-видимому, к этому же ряду аутистических проявлений следует отнести и наблюдаемое иногда нежелание такого ребенка держаться за руку взрослого при освоении навыков ходьбы. Наблюдаемая нами девочка в начале ходьбы (в возрасте 1 г. 3 мес.) не хотела брать руку матери и пошла, держась только за веревочку.
  Огромное место в моторной активности аутичного ребенка принадлежит описанным выше двигательным стереотипиям.
  На основании полученных данных возникает предположение о вторичности ряда проявлений ранней двигательной недостаточности при РДА. Очевидно, помимо слабости тонуса, недостаточности координации движений имеют значение как < первичная > слабость побуждений к определенной, прежде всего коммуникативной деятельности, так и аффективные расстройства, прежде всего страхи.   Многочисленные двигательные стереотипии носят аутостимуляторный характер.
 

Навыки самообслуживания


  У 63% детей навыки опрятности сформировались вовремя, в 9% - рано (в 5-6 мес.).
4% детей не просились на горшок и могли терпеть очень долго, пока их не высаживали.
  У 32% детей формирование навыков опрятности задерживалось до 1 г. 8 мес. - 2 лет, у 8% - и дальше. В 9% наблюдений имелся отчетливый страх горшка. В единичных наблюдениях навык, возникший вовремя, был потерян через 2-3 недели.
  Неопрятность, отсутствие просьб на горшок резко диссоциировали с большим словарным запасом, опережающим возрастной характер интересов.
В 4% наблюдений энурез и энкопрез выглядели как произвольные, совпадали с эксцессами упрямства и объяснялись родителями стремлением ребенка сделать назло.


Церебрально-органические знаки


  У 4% наблюдаемых детей на 1-2-м году жизни имелись судорожные припадки (в 2,5% фебрильного типа). В 2% случаев можно было проследить их хронологическую связь с ранними постнатальными вредностями (инфекции, черепно-мозговая травма). В 2,5% можно было думать о пренатальной энцефалопатии, так как были указания на патологию беременности, работу матери с химическими вредными веществами. Наряду со специфическими признаками аутистического дизонтогенеза у этих детей отмечались задержка интеллектуального развития, запаздывание формирования речи. Как показали катамнестические данные, речь, скорее, шла об органическом фоне, а не о какой-либо специфически органической природе РДА. Биохимический скриннинг в более старшем возрасте, исследование ЭЭГ, кариотипа патологии не обнаружили. Поэтому, судорожный синдром и органическую почву можно, скорее, расценить как осложняющий фактор, экзогенный по отношению к РДА.
 У 29% наблюдаемых детей в возрасте 6-7 лет отмечались признаки гидроцефалии. В 11% наблюдений этот диагноз был выставлен в возрасте 1-2 лет. Однако в клинической картине их психического статуса симптоматика РДА не обладала какими-либо особенностями. Можно было отметить лишь склонность к выраженности побочных действий лекарственных препаратов, иногда парадоксальную реакцию на них.


Психосоматические корреляции


  В 29% обращало внимание ранняя склонность к аллергиям: тяжелым экссудативным диатезам, экзематозным дерматитам (10%), повторным бронхопневмониям и астматическим бронхитам (12%), выраженным аллергическим компонентам при общих инфекциях (19%), аллергии на лекарства (26%).
  У 56% детей был низкий вес при рождении (меньше 3000 г и меньше), у 23% - задержка общего физического развития, у 11% - гипотрофические стигмы.
 Имелась выраженная связь ухудшения физического и психического состояния: усиление двигательных стереотипий; временный регресс приобретенных навыков; тревожность, страхи при и после даже легкой инфекции, при запорах. В 10% наблюдений первые признаки РДА возникли на втором году жизни, именно после перенесенного соматического заболевания.


Клинико-психологические варианты РДА у детей раннего возраста.


  Выше подробно приведена симптоматика различных проявлений психического дизонтогенеза у аутичных детей 1-2 лет жизни.
Как видно из представленных цифровых данных, каждое из этих проявлений за исключением самого аутизма как выраженной трудности контактов встречается далеко не у всех детей. В каждом отдельном случае имеется сочетание тех или других признаков.
  Конечно, нельзя сказать, что в раннем возрасте сочетание этих признаков уже может указать на тот или иной вариант РДА, достаточно четко выступающий у более старших аутичных детей (в возрасте 3-6 лет). И тем не менее, ретроспективный анализ историй болезни развития более старших аутичных детей у многих из них позволил обнаружить уже в раннем возрасте определенную иерархию признаков, очерчивающих тенденцию к формированию того или иного варианта аутистического дизонтогенеза.
  Вычленение этих признаков важно для адекватной медикаментозной терапии, прогноза развития ребенка, но в наибольшей степени - для разработки и применения дифференцированных методов психолого-педагогической коррекции, создания системы профилактики тех или иных «предвидимых» нарушений онтогенеза.
  Каковы эти признаки?
  У ряда аутичных детей уже в первые годы жизни можно было обнаружить ряд особенностей I группы РДА, указывающих на их наибольшую отрешенность от окружающего.
  Именно эти дети очень рано обращают на себя внимание неподвижным, застывшим взглядом, характерным выражением глубокого покоя («лицо принца»), отсутствием ответа на улыбку матери. Если этот взгляд скользит, то трудно определить объект его внимания, если сосредоточен - то часто на пятнах, солнечных бликах, рисунке обоев, свече, горящей лампе. Ребенок как бы заворожен этим созерцанием. Резкое воздействие извне может вызвать короткую гримасу, слабый вскрик неудовольствия, после которого вновь возвращается состояние отрешенности. Он не проявляет чувства голода, холода, ощущения дискомфорта на мокрые пеленки, реакции на боль, нет активного выражения желаний либо недовольства, нет приспособительной позы при взятии на руки («висит, как мешочек»). Такие дети не требуют внимания родителей, не реагируют на их уход, не замечают других людей, детей, глядя как бы «сквозь» них. Чаще они мутичны, не отзываются на оклик, не поворачиваются на обращение, поэтому нередко сначала подозреваются в глухоте или слепоте. На втором году жизни обращают на себя внимание общая аспонтанность, «полевое» поведение с нецеленаправленностью движений, пассивным дрейфом от одного объекта к другому без фиксации внимания на чем-либо. Развитие произвольной деятельности им недоступно. У них не формируются навыки самообслуживания, даже примитивная игра.
  Аффективная аутостимуляция носит пассивный характер, осуществляясь в процессе «полевого» поведения: лазанье, карабкание по мебели (при этом обращают внимание ловкость и грациозность); не контактируя со взрослым, ребенок позволяет ему кружить и подбрасывать себя; характерны ритмичная вокализация, пассивное созерцание.
  Но по случайным непроизвольным действиям такого отрешенного ребенка можно понять, что он каким-то образом запечатлевает то, что находится в его поле зрения; часто хорошо ориентируется в пространстве.
  У значительной части этих аутичных детей, обнаруживающих признаки первого, наиболее тяжелого варианта РДА, описанные грубые нарушения возникают не с самого начала жизни. До года эти дети, наоборот, производили впечатление «сверхобщительных»: активно искали зрительного контакта, были чрезвычайно чувствительны к сенсорному дискомфорту, перемене обстановки. Часто у них наблюдалось раннее и бурное развитие речи. Резкое, нередко катастрофическое ухудшение состояния с периодом страхов, распадом речи, деятельности, сначала возбуждением, а потом нарастанием аспонтанности возникало в возрасте 1,5-2 лет, обычно после внешней провокации: инфекции, интоксикации, психогении (переезд, разлука с матерью, бабушкой; помещение в ясли, больницу). В этих случаях можно говорить о регрессивном варианте аутистического дизонтогенеза, обусловленном шизофренией.
  Аутичные дети первых двух лет жизни, в особенностях раннего психического развития которых можно увидеть признаки формирования II группы РДА с явлениями негативистического отвержения окружающего, исходно более активны. У них есть примитивный избирательный контакт со средой, реакции на холод, голод, боль, переживания удовольствия и неудовольствия. Страхи окружающего у них сильнее, чем у других аутичных детей. Очевидно, в определенной мере именно поэтому у них очень выражены напряженная защитная симбиотическая связь с матерью, «феномен тождества» - резкое противостояние перемене обстановки, взрывы аффекта при малейших попытках изменения стереотипных условий их существования, однообразие игры, часто с привлечением неигровых предметов. Именно им наиболее свойственны разнообразные сенсорные, речевые стереотипии, заглушающие страхи и постоянное чувство дискомфорта. Раннее погружение в стереотипные формы аутостимуляции проявляется в длительном безостановочном раскачивании, само-раздражении зрения и слуха, трясении тряпочек, веревочек, закручивании шнуров. В речи это - склонность к скандированию часто в ритме стиха, эхолалиям, однотипным штампам-командам, комментирующей фразе.
  Нарушение сложившихся стереотипов приводит к усилению страхов, протесту, плачу. В самом раннем возрасте именно у этих детей чаще наблюдаются проблемы со сном (трудность засыпания, частые пробуждения, вынуждающие к долгому укачиванию), кормлением (трудности взятия груди, вялость сосания, срыгивания, сложности прикорма, особая избирательность в еде).
  Эти дети большей частью двигательно возбуждены, но движения их скованны, угловаты, резки и манерны. Именно им нередко свойственны ходьба на цыпочках, однотипные двигательные разряды с прыжками, машущими движениями рук. В состоянии страха им свойственны импульсивные действия с защитными разрядами < агрессии > либо паническим бегством без учета опасности.
   Дети этой группы нередко ошибочно диагностируются как умственно отсталые.  Этому способствует и задержка формирования навыков самообслуживания.   Формированию опрятности часто препятствует страх горшка.
  Каковы ранние признаки, позволяющие предположить формирование III группы РДА?
  В этих случаях и в раннем возрасте у ряда детей уже обнаружить тенденцию к замещению реального мира особыми аутостимуляторными образованиями, связанными с расторможением влечений, переводом страха в < агрессию >, захваченность страшными, непонятными окружающим впечатлениями (вышеописанные бредоподобные страхи дырок, открытых дверей, «всего черного», «белого», «круглого» и т. д.) и изживание их в необычных интересах и агрессивных фантазиях.
  Повышенная потребность в насыщении сферы влечений проявляется и в сенсорной жажде: влечении к ярким предметам, пестрой одежде матери, облизыванию, обнюхиванию, извращенному стремлению к грязи, гнили, плохим запахам.
  < Агрессия > может легко возникать и сама по себе, не редко как способ обратить на себя внимание, сделать назло. Импульсивность может быть обусловлена и неодолимым влечением к объекту. Если аутичный ребенок с признаками II группы РДА в страхе импульсивно убегает от опасности, то здесь, импульсивное движение к объекту влечения, риска. Эти дети могут рано узнавать мать, но быть индифферентными, «холодными» по отношению к ней и другим близким, обнаруживать нелюбовь к ласке, враждебность к чужим, агрессивность при общении матери с этими людьми. Их поведение по отношению к другим детям также может быть агрессивным: они могут хватать их за волосы, лицо.
  Эти дети лучше ориентируются в окружающем, часто проявляя достаточную наблюдательность, легче адаптируются к быту, без больших затруднений осваивают навыки самообслуживания, более гибки к переменам.
  Они обладают неплохой моторикой, меньшей манерностью движений, чем аутичные дети других групп. У них может накапливаться запас знаний в неожиданных областях, чаще отражающих патологию влечений.
Речь их нередко развивается с опережением. К полутора годам такой ребенок может, пользуясь развернутой фразой, свободно выражать свои желания, фантазии, манипулировать необычными оборотами, сложными неологизмами, аффективным вербальным нажимом. Он может казаться «сверхобщительным», но его развернутая речь представляет монолог. К истинному речевому взаимодействию, диалогу такой ребенок неспособен.
  Вегетативно-инстинктивную сферу таких детей на первом году жизни характеризует гипервозбудимость, часто отмечается мышечный гипертонус. Не принимая адекватной позы готовности при взятии на руки, такой ребенок напряжен, «как столбик». Соматически эти дети более крепки, реже болеют.
Наличие IV группы РДА у детей первых двух лет жизни можно предположить по доминированию в их психическом облике черт сверхтормозимости, крайней робости, боязливости, сверхосторожности.
  Такой ребенок не защищен от чрезмерного, ранящего его внешнего мира ни броней отрешенности, ни негативистическим его отвержением и заглушением стереотипиями, ни гиперкомпенсаторной экспансией с < агрессией  и другими влечениями.
  Несмотря на аутистическую болезненность контактов с миром, он ищет эмоционального укрытия и аффективного заряжения у близких и пытается строить правильные формы поведения.
  Но чрезвычайная ранимость, очень слабая активность в контактах способствуют формированию патологической зависимости от близких, постоянной нужды в побуждении, тонизировании, одобрении и защите. Такие дети очень рано начинают узнавать мать, но, радуясь ее присутствию, сами контакт не вызывают, наоборот, быстро пресыщаясь, дозируют его. Предпочитая быть в присутствии близких, они не дают им вмешиваться в свою игру, не подражают, плохо переносят ласку. Именно эти дети чувствуют змоциональное состояние близких. Оно влияет на их настроение и поведение гораздо больше, чем у аутичных детей других групп. Особенно чувствительны они к отрицательному отношению взрослых, резкой форме замечания. В присутствии чужих их робость, тормозимость усиливается. Им свойственно избегание яркого, контрастного.
  Страх на изменение стереотипа также проявляется в нарастании тормозимости, уходе от контактов.
  Двигательные стереотипии выражены нерезко, проявляются реже обычно в состоянии явного дискомфорта.
  Здесь иной регистр ранних сверхценных интересов и предпочтений: природа, нежная музыка, мелодичные стихи, слушание чтения, интерес к знаку. Игра обычна тихая, малоподвижная. Фантазии обнаруживают стремление к уходу от нагрузок бурного окружающего мира (например, как указывалось, превращение в маленькое доброе, опекаемое животное - зайчика, цыпленка и т.д.).
  Речь обращает внимание тихим голосом, частой замедленностью, малой модулированностыо, нередко невнятностью. Она долго может иметь комментирующий характер, содержать отставленные эхолалии, неологизмы, но эти особенности выражены меньше, чем при II группе РДА. Сензитивность обнаруживается и в лучшей реакции на шепотную речь, страхах буквального смысла выражений.
  Повышенная тормозимость определяет и моторный облик: скованность, заторможенность, неуверенность движений. Для вегетативной сферы характерны вялость, слабость реакции на физический дискомфорт. Неустойчивость витальных функций, колебания настроения связаны и с метеолабильностью. Характерен слабый мышечный тонус (поза «мешочка» при взятии на руки). Довольно типичны хрупкость, астеничность телосложения, склонность к соматическим заболеваниям, частым простудам, аллергии. Вялость, пассивность такого ребенка нередко способствуют ошибочной диагностике умственной отсталости или тяжелой задержки психического развития.
  Таковы признаки, позволяющие в раннем аутистическом дизонтогенезе предположить возможность формирования той или иной из четырех описанных групп РДА.
  Следует отметить, что не всегда они выражены столь определенно и четко доминируют в психическом облике ребенка.
  Кроме того, нет фатальности в принадлежности аутистической симптоматики к той или иной группе. Выше указывалось, что длительное наблюдение нередко обнаруживает благоприятную динамику — движение от вариантов более тяжелого течения к более легким. Это может происходить спонтанно, но чаще наблюдается под влиянием длительной клинико-психолого-педагогической коррекции. В других случаях при провоцирующих вредоносных факторах (инфекция, интоксикация, приступ шизофренического процесса, психогения, отсутствие поддерживающей терапии и психолого-педагогической коррекции, явления психической депривации) имеется, наоборот, неблагоприятная динамика — регресс к более тяжелым вариантам аутистического дизонтогенеза.


Назад к списку
Rambler's Top100

сОДЕЛУ ГЙФЙТПЧБОЙС