Первейшее лекарство состоит в том, чтобы не относиться к большому обществу слишком серьезно и интересоваться тем, с кем имеешь дело.
Пол Гудмен


Copyright © 2007
Gestalt Life

Психиатрия: статьи и отрывки из книг / Третьяк Л., Чугунов Д.  Динамика восприятия времени у больных психогенными депрессивными расстройствами в процессе гештальт –терапии

Проблема изучения психогенных депрессий становится все более актуальной в связи с повышением роли социальных и экзистенциальных факторов в структуре стрессовых влияний среды. В нашей стране в качестве таких стрессоров выступают социально-экономические факторы (отсутствие работы по специальности, угроза безработицы), резкая смена жизненного стереотипа, которые обозначены как социально-стрессовые[1]. В то же время наблюдается патоморфоз реактивных депрессивных расстройств, рост распространенности психогенных депрессий с затяжным течением со стиранием четкой границы между психогенными и эндореактивными расстройствами, увеличением распространенности дистимий[9]. Подобная ситуация требует оптимизации программ комплексного лечения психогенных депрессий с включением в структуру комплексного лечения краткосрочных психотерапевтических программ. Ряд исследований в области психотерапии депрессий доказали высокую эффективность психотерапевтических вмешательств для предотвращения рецидивов невротических депрессий, профилактики их затяжного течения . Традиционно признается эффективность в терапии депрессий таких подходов как когнитивная психотерапия А.Бека, интерперсональная психотерапия Клермана–Вайсман. Данные подходы высокоструктурированы и проблемно-ориентированы[7,8]. Наличие четких мишеней для психотерапевтических интервенций, сфокусированность на депрессивогенных паттернах позволяет использовать их в стационарной практике, в индивидуальном и групповом варианте, когда за относительно короткий срок пребывания в стационаре необходимо добиться ощутимых результатов в когнитивной, поведенческой, мотивационной, эмоциональной сфере и отработать более адаптивные паттерны межличностного взаимодействия в групповой психотерапии. В целях повышения эффективности дифференцированного лечения психогенных депрессий нами была поставлена задача разработки клинической модификации гештальт-терапии для лечения данной группы расстройств. Предположить эффективность гештальт -подхода в терапии депрессий позволяют ее аффект- центрированность, процесс-ориентированность(при этом в фокусе терапевтической работы находиться как интра-(как в когнитивной терапии), так и интер -психический (как в интерперсональной терапии) процессы),экзистенциальная направленность, принципы неопределенности и творческого приспособления к среде, акцент на поощрении собственной инициативы и активности[6]. Согласно теории гештальт-терапии, организм как биопсихосоциальное единство способен саморегулироваться, творчески приспосабливаясь к меняющейся социальной среде, и большинство психопатологических состояний психогенной природы связаны с прерыванием цикла удовлетворения потребностей. Исследуя процесс контакта в социальном поле «там- и- тогда», и проводя эксперименты по осознаванию процесса контакта «здесь- и- сейчас» участники гештальт-группы научаются опознавать актуализирующиеся потребности, признавать регуляторную природу эмоций, и искать наиболее полные способы выражения себя и удовлетворения потребностей  в социальном поле. Одной из задач нашего исследования является исследование экзистенциальных аспектов феноменологии психогенных депрессий, мотивационно-потребностной сферы пациентов ,страдающих депрессией, с целью разработки клинической модификации гештальт-терапии. Как известно гештальт- терапия представляет из себя феноменологический подход, ориентированный на исследование себя -в- настоящем, при этом гештальт- терапевты рассматривают как воспоминания , так и фантазии как результат напряженных и незавершенных гештальтов. Исследуя психическую активность фантазии и воспоминания  гештальт- терапевт исследует характер актуального психологического конфликта[13]. Характер переживания проблемной ситуации в данное время, , может включать «прошлое -помнимое –сейчас» и «будущее- предвидимое- сейчас». Не актуальные события прошлого или будущего тревожат и беспокоят пациентов, потому что условия поля прошедшего времени не существуют более, а конфликты созвучные актуальной ситуации психосоциального поля[12] . Именно из позиции «здесь–и- сейчас» осуществляется планирование, целеполагание и анализ прошлых ситуаций,  призма состояния организма здесь -и- сейчас влияет на интерпретацию ситуаций в прошлом или будущем, представляя из себя во многом проекцию актуальных депрессивных переживаний в будущее ,либо селективное внимание к событиям прошлого, связанным с опытом неуспешности и отсутствием контроля над ситуацией.
На особенности переживания времени депрессивными больными обратил внимание А.Бек[2], использовав их для диагностики уровня депрессии и включив их в состав знаменитой когнитивной триады. В связи с этим возрастает значение исследования динамики восприятия времени депрессивными пациентами в процессе психотерапии как с целью уточнения уровня снижения настроения, так и с целью оценки эффективности психотерапевтических интервенций. Значительная часть психической активности при психогенных депрессиях сосредоточена на событиях прошлого, в которых отражается характер депрессогенных психотравмирующих событий, причем на анализ и когнитивную переработку этих событий, незавершенных гештальтов психотравмирующих ситуаций, начинают влиять депрессивное мышление с характерными когнитивными искажениями. При этом восприятие будущего в случае психогенного характера депрессии, изменяется значительно меньше, чем при эндогенных депрессиях, в него продолжает проецироваться надежда и возможность изменения ситуации. Исследуя  психологическую семантику восприятия времени в процессе психотерапии мы можем получить как косвенное подтверждение эффективности предпринимаемых интервенций, так и соотнести их с общей организацией восприятия «жизненного пространства» депрессивным пациентом, что позволяет более детально проследить структуру мотивационно- потребностной сферы и ее динамику в процессе психотерапии[10]. Данные о том, как воспринимается будущее могут являться дополнительным дифференциально-диагностическим критерием для оценки уровня депрессии. «Временная перспектива» по K.Levin зависит от критерия «реальность-ирреальность» восприятия взрослым человеком своего психологического пространства. Данный критерий связан, в свою очередь, со степенью дифференцированности жизненного пространства, и способности  «…более четко отличать желания от фактов, надежды от ожиданий» [10]. Эти способности не в полной мере развиты у больных  невротической депрессией, когда под влиянием длительного эмоционального стресса возможна «примитивизация» мотивационно -потребностной, эмоциональной и когнитивной сферы, которая в свою очередь вызвана уменьшением временной перспективы(регрессия). Доминирующая мотивация избегания неуспеха определяет поведение депрессивных пациентов, приводя к искажению восприятия временной перспективы. Пользуясь терминологией гештальт-подхода депрессивные пациенты проецируют в будущее собственную беспомощность в настоящем, реализуя феномен самоподтверждающегося  [2] пророчества за счет таких механизмов прерывания цикла контакта как проекция (приписывание среде качеств, отражающих состояние организма) и ретрофлексия (обращение на себя собственных контактных влечений).
Косвенно значимость сочетания механизмов ретрофлексии и проекции подтверждают и данные психодиагностической методики ИЖС[17], согласно которым выявляется распространенность среди больных ПДНУ механизмов психологической защиты по типу регрессии ,проекции и  формирования реакции.
Нами было обследовано 47 пациентов (8 мужчин и 39 женщин), клиники неврозов им. Академика И. П. Павлова, средний возраст - 35 лет,  Депрессивные реакции возникли под длительным воздействием стрессовых ситуаций (конфликты в семье, на работе, экзистенциальные и социальные стрессоры ). Уровень депрессии соответствовал средней степени выраженности(10-25 баллов по данным опросника Бека, и 12-27 баллов по данным шкалы депрессии Гамильтона). По диагностическим критериям МКБ-10 [14]исследованные пациенты соответствовали следующим нозологическим категориям : F43.20 - пролонгированные депрессивные реакции (23 человека), хронические депрессивные состояния длительностью более двух лет F34.1 (8 человек), F41.2 – смешанное тревожно-депрессивное расстройство (6 человек), F32.0 – кратковременная депрессивная реакция легкой степени выраженности  (4 человека),F 32.1-кратковременная депрессивная реакция средней степени выраженности(6 человек).В отечественных классификациях данные состояния в основном рассматриваются как депрессивные расстройства при неврозах [7] , либо как депрессивный этап невротического развития[1] . В последнее время в отечественной литературе[9]  для описания данной группы депрессивных расстройств закрепился термин психогенные депрессивные расстройства невротического уровня (ПДНУ), который мы также используем в данной статье. Пациенты были включены в гомогенную по нозологическому признаку гештальт-группу, в которой было проведено 15 групповых сессий по 2 часа. Основным психотерапевтическим методом являлся гештальт- подход   традиционно в виде индивидуальной терапии в группе(техника горячего стула), сессии имели продолжительность 30-35 минут, после чего участники группы давали феноменологическую обратную связь (о своих переживаниях во время работы). После сбора обратной связи психотерапевт давал психообразовательные комментарии, отражающие феноменологические проявления депрессивных состояний. Данные комментарии, как и вводная лекция перед началом группы, способствовали развитию мотивации пациентов на психотерапию, усилению комплайенса, и снижали уровень тревоги в группе в фазу ориентации и зависимости. В рамках группы проводились упражнения по осознаванию скрытых смыслов симптома, разграничению ответственности и вины, проработке интроецированных долженствований.  Многие авторы, занимающиеся психотерапией депрессии, уделяют внимание когнитивной или символической проработке [4,2]прогнозируемого будущего. Наличие ясных, реалистичных «опор», объективизированных позитивных образов будущего [4], ценностных ориентаций способствует дистанцированию от присутствующих в настоящем депрессивных переживаний и способствует выходу из них. Технически это было реализовано путем направленного фантазирования, различных упражнений- рисуночной метафоры «Линия жизни», психодраматической техники , направленного фантазирования с применением техник арт-терапии- «Моя жизнь через пять лет».Выбор конкретной техники зависел от индивидуально-типологических особенностей участников гештальт-группы, соотношения когнитивного и символического измерений переживания. После окончания групповой терапии пациентам предлагалось вести  так называемый «дневник осознавания», в котором отражалась динамика состояния в процессе психотерапии и после выписки. Вопросы были сформулированы таким образом, что бы сфокусировать осознавание  на проблемных областях депрессивных пациентов(вопросы ответственности, границ, стремления к пассивности).Оценка эффективности проводимой терапии производилась на основании клинико-психопатологического метода и по данным экспериментально-психологического исследования (опросник депрессии Бека, копинг-тест Лазаруса, методика ИЖС, методика СЖО). Для изучения восприятия времени нами использовался психодиагностическая методика «Семантический дифференциал времени». Данная методика имеет значение и в диагностике уровня депрессии. Специальные шкалы СДВ, характеризующие прошлое, настоящее и будущее время позволяют оценить индивидуальные особенности переживания личностью временных аспектов своей жизни.  Содержание основных факторов СДВ следующее:
1)Фактор активности (АВ)- показывает степень напряженности, плотности и стремительности времени -у пациента с психической заторможенностью, апатичностью, низкой мотивацией время кажется пустым ,пассивным, постоянным ;
2)Фактор эмоциональной окраски времени (ЭВ)-выражает удовлетворенность оцениваемым временем. Особенно важна роль этого фактора в отношении будущего времени, в этом отражается надежда на преодоление негативных переживаний. Отсутствие  надежды, низкая поведенческая активность и мотивация жизнедеятельности при депрессиях связана с величиной ЭВ,В этих случаях время оценивается как печальное, тусклое, тревожное и серое. При положительном показателе фактора «ЭВ» время кажется радостным , светлым, цветным и ярким;
3)Фактор величины времени (ВВ) отражает косвенно мотивационный потенциал. Положительный показатель «ВВ» выражается в интуитивном представлении, где время воспринимается большим, объемным, глубоким, а отрицательный показатель говорит о том, что психологическое время воспринимается как маленькое, плоское, мелкое и узкое;
4)Фактор структуры (СВ) свидетельствует о развитии понятности, ритмичности, обратимости познавательной структуры времени у пациента. Высокие баллы этого фактора в отношении своего будущего показывают, что у пациента имеются детально разработанные планы в отношении своего будущего или точные представления о предстоящих событиях. Косвенно изменение этого фактора может свидетельствовать об эффективности психотерапевтического процесса;
5)Фактор ощущаемости времени выражает степень близости, реальности, открытости психологического времени. Отрицательные значения этого фактора могут встречаться при наличии в структуре психопатологических расстройств деперсонализации. На рис.1 в виде графика отображена динамика факторов СДВ до и после проведения психотерапии.
 


Обоозначения -АВП –активность прошлого, ЭВП- эмоциональность прошлого, ВВП- величина прошлого, СВП- структура прошлого, ОВП -ощущение прошлого, ИВП- итоговый показатель прошлого, АВН- активность настоящего, ЭВН- эмоциональность настоящего, ВВН -величина настоящего, СВН- структура настоящего, ОВН –ощущение настоящего, ИНН –итоговый показатель настоящего, АВБ –активность будущего, ЭВБ –эмоциональность будущего, ВВБ –величина будущего, СВБ –структура будущего, ОВБ –ощущение будущего, ИБВ –итоговый показатель.
                                                                            
 Как видно из графика общие показатели, характеризующие будущее и настоящее сохранны, хотя и несколько снижены. Такая картина является дополнительным диагностическим средством для подтверждения невротического уровня депрессий.
При большей тяжести депрессивных расстройств, свойственных эндогенным депрессиям, показатели будущего и настоящего снижаются более значительно. В процессе психотерапии существенно снижается активность прошлого, эмоциональность прошлого, менее выражено снижение величины прошлого, и в то же время растет показатель структуры прошлого. Эти данные можно рассматривать как отражение переработки  малодифференцированных психотравмирующих воспоминаний- уходит активность из зоны воспоминаний, и в то же время возрастает структурированность. Можно предположить, что данная динамика демонстрирует  как репереживание травмирующих событий в процессе психотерапии приводит к росту их осознанности (рост фактора структуры прошлого), и способствует закрытию незавершенных эмоционально-насыщенных гештальтов (снижение факторов активности и эмоциональности прошлого при незначительном изменении величины прошлого).
Значительные изменения происходят и в субьективном восприятии настоящего, в частности наиболее выражен рост эмоциональности настоящего, что отражает специфическую настроенность пациентов гештальт-группы на осознавание текущей эмоциональной жизни. Также значителен рост активности и величины настоящего, что может отражать положительную динамику мотивации деятельности в процессе психотерапии. Настоящее так же становится более структурированным, что может косвенно свидетельствовать о  большей включенности пациентов в текущую жизнь. При улучшении в ходе лечения всех факторов будущего времени, наиболее заметна динамика эмоциональности и величины будущего, что также говорит о росте позитивных ожиданий от будущего, увеличении позитивной мотивации, усилении надежды. Важно подчеркнуть, что наряду с эмоционально-положительно окрашенными ожиданиями от будущего растет и структурированность будущего, что может говорить о том, что в процессе групповой психотерапии у больных усиливаются реалистичные, вполне  конкретные планы в отношении своего будущего. Такое восприятие будущего, являясь результатом проработки актуальных конфликтов в результате комплексного лечения, служит дополнительным компонентом, мобилизующим больных психогенными депрессиями невротического уровня на активные действия по совладанию с психотравмирующей ситуацией. Мы провели  анализ интертестовых корреляций (тест СЖО, тест СДВ, опросник депрессии Бека) с помощью статистического пакета SPSS версии 11,5. На основании различий в структуре корреляций до и после гештальт-психотерапии получены следующие результаты:
1. После терапии отмечается уменьшение взаимосвязи интроспективного восприятия с восприятием времени, что подтверждается появлением множества корреляционных связей параметров шкал опросника Бека и теста СДВ, особенно в области факторов настоящего времени .
2. Увеличивается  дифференциация в сознании психотравмирующих воспоминаний и эмоционально-нейтрально окрашенного прошлого, что подтверждается появлением корреляционных связей шкалы депрессии MMPI с факторами прошлого времени.
3. Выход из депрессии сопровождается уменьшением контакта с депрессивогенными воспоминаниями, что подтверждается отсутствием после терапии связи ощущения прошлого с другими параметрами
4. Ощущение настоящего после психотерапии связано с величиной и эмоциональностью будущего, что можно объяснить как переориентацию вектора субъективного времени в будущее.
5. Структурированность настоящего, усиливающаяся в ходе терапии связана со структурой и величиной будущего, а также с параметром цели теста СЖО. С нашей точки зрения это значит, что деятельность начинает осуществляться исходя  из  учета объективных условий достижения цели (актуального поля), а не только из субъективных идеализированных представлений.
6. Локус контроля- Я –хозяин- жизни после терапии взаимосвязан с ощущением настоящего, параметрами будущего, а связь с параметрами настоящего теряется. Что может говорить о возрастающей поленезависимости пациентов, росте ощущения контроля над событиями настоящего и будущего.
7. Исчезает корреляция между активностью будущего и локусом контроля-жизнь, это можно объяснить уменьшением зависимости от внешних влияний, проецируемой в будущее, уменьшением фатализма и негативного восприятия будущего пациентами в процессе психотерапии.


Список литературы
1.      Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства М., 2000
2.      Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Т. Когнитивная психотерапия депрессий. СПб, 2003
3.      Березина Т.Н. Многомерная психика. Внутренний мир личности. М.:2001
4.      Василюк Ф.Е. Психология переживания. М.,1984
5.      Веккер Л.М. Психика и реальность: единая теория психических процессов,СПб,,2000
6.      Гингер С. Гештальт – искусство контакта. М.,2002
7.      Карвасарский Б.Д. Неврозы. 2-ое изд.- М.,1990
8.      Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб., 2000
9.      Лаврова Т.Н. Психогенные депрессии невротического уровня у женщин (клинико-типологические, психосоматические, иммунохимические аспекты),автореферат канд.диссертации.М,2001 г.
10.  Левин К. Теория поля в социальных науках .СПб.,1999
11.  МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств.,М.,2003 г.
12.  Парлетт М.Очерки о теории поля ,М., Журнал практического психолога,№3,2003
13.  Перлз Ф.С. Эго,голод и агрессия,М.,2000
14.  Психологическая диагностика индекса жизненного стиля ,СПб, 1998
15.  Смулевич А.Б. «Депрессии при соматических и психогенных заболеваниях» М.:2003
16.  Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. «Психопатология депрессий (к построению типологической модели). Депрессии и коморбидные расстройства» М.:1997
17.  Стивенс Дж. Сознавание : экспериментируем, упражняемся. СПб., 2000


Назад к списку
Rambler's Top100

сОДЕЛУ ГЙФЙТПЧБОЙС